沙库巴曲缬沙坦治疗扩张型心肌病1 例

于良，吴宏艳，李磊，李明，赵国喜

（中国人民解放军96602 部队医院内科，云南 昆明）

0 引言

本文对1 例扩张型心肌病患者使用沙库巴曲缬沙坦治疗，取得较好效果，对治疗体会进行总结。

1 病例资料

患者男性，42 岁，于2019 年7 月21 日因“活动后胸闷、气短半月，加重2d”入院。患者于半月前在活动后出现胸闷、气短，偶有夜间阵发性呼吸困难及出汗，无心悸、心前区及背部疼痛等不适，之后运动耐力呈进行性下降。2d 前上述症状明显加重，轻微活动后即出现口唇发绀、大汗淋漓，遂由家人送至本院门诊就诊。查体：血压180/110mmHg，心率110 次/min，律齐，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干鸣音。辅助检查：心电图示：窦性心动过速，V3-V6 导联ST 段压低0.05-0.2mv，T 波倒置；N 末端B 型钠尿肽前体（NT-ProBNP）6474.0pg/ml（参考值0-450pg/ml），心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/ml（参考值0-0.3ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）22u/L（参考值0-24u/L），血浆D-二聚体（DD）0.54mg/L（参考值0-0.5mg/L），余化验结果正常；超声心动图示：左房前后径（LA）50mm，右房前后径（RA）48mm，左室舒张末期前后径（LVEDD）62mm，右室舒张末期前后径（RVEDD）26mm，室间隔厚度（IVS）11.2mm，舒张末左室后壁厚度（LVPWD）11mm，左室射血分数（LVEF）38%，心脏四腔均扩大，以左心系统扩大为主，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，室壁弥漫性运动障碍，初步诊断：急性左心衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病？扩张型心肌病？予以强心、利尿等对症处理。入院后行冠状动脉CT 造影（CTA）示：冠状动脉粥样硬化，继续给予扩张血管、利尿、控制心室率、改善心室重构等对症治疗，5d 后复查NT-ProBNP2860.0pg/ml，cTnI0.12ng/ml，CK-MB8.6u/L，血浆D-二聚体0.34mg/L。经治疗后患者症状好转，后于2019 年8 月2 日出院，出院诊断：1.扩张型心肌病、急性左心衰竭、心功能Ⅲ级（NYHA 分级）；2.高血压病3 级、极高危组。出院医嘱：厄贝沙坦片150mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片71.25mg qd，螺内酯片20mg qd，呋塞米片20mg qod，并嘱患者定期复查肾功及电解质。

既往患者有高血压病史5 年余，血压最高为186/124mmHg，平素不规律服用降压药物，未监测血压波动情况；否认糖尿病、心脏病病史；吸烟24 年，10-20支/d，偶尔饮酒，家族中无遗传病史。入科后查体：体温36.4 ℃，脉 搏104 次/min，呼 吸24 次/min，右 上 肢 血 压164/104mmHg，左上肢血压160/100mmHg。口唇发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及细湿啰音，以左下肺明显。心界叩诊向左扩大，心率104次/min，律齐，可闻及S4 奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。

患者出院后遵医嘱规律用药，胸闷、气短呈间断性发作，偶感心悸，在外自数脉搏偏快，遂于2019 年9 月4 日至本院门诊复诊，查血压146/96mmHg，心率116 次/min，律齐，复查心电图示：窦性心动过速，V3-V6 导联ST 段压低0.05-0.1mv，T 波倒置，故将琥珀酸美托洛尔缓释片的用量增至95mg qd，停用厄贝沙坦片150mg qd 后改为沙库巴曲缬沙坦，因患者之前服用ARB 类药物，因此沙库巴曲缬沙坦的用量采用推荐的起始剂量，即50mg Bid，呋塞米片用量减至20mg/ 次，2 次/ 周，螺内酯片20mg qd 维持原剂量不变。经上述调整后，患者定期于门诊复诊时诉胸闷、气短改善，未再感心悸，血压波动在110-136/72-84mmHg，心率波动在60-72 次/min。后于12 月3 日复查NT-ProBNP128.0pg/ml，复查超声心动图示：LA36mm，RA37mm，LVEDD47mm，IVS10mm，LVEF48%；遂 将 沙库巴曲缬沙坦增量至100mg Bid，但患者在使用上述剂量5d 后感头晕，在外测血压偏低，血压波动在90-100/60-70mmHg，故又恢复至50mg Bid，后未再出现上述不适。

2 讨论

扩张型心肌病（DCM）是引起心力衰竭（心衰）、心律失常和猝死的常见病之一[1]。它是一种以单侧或双侧心室扩大并伴有心室收缩功能减退，伴有或不伴有充血性心力衰竭为特征的原因未明的原发性心肌疾病，是冠心病、高血压外导致心衰的主要原因之一，目前无特异性的治疗方法，其预后极差[2]。心力衰竭的药物治疗虽然取得很多进展，但慢性心力衰竭患者5 年死亡率与恶性肿瘤相似，寻求新的治疗手段已成必需[3]。新型心力衰竭治疗药物沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）是由诺华公司开发的双效血管紧张素受体—脑啡肽酶抑制剂（ARNI），该药通过阻滞血管紧张素Ⅱ受体和抑制脑啡肽酶，发挥舒张血管、预防和逆转心血管重构和促尿钠排泄等作用[4]，可以有效改善患者的心功能及预后。PARADIGM-HF 研究证实：除主要和次要终点方面的获益外，进一步分析揭示沙库巴曲缬沙坦在降低NT-ProBNP 水平、减少患者因心力衰竭恶化住院或门急诊就诊方面同样具有优势[3]。

尽管ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成了被指南称为“金三角”的心力衰竭基石治疗方案[5]，但本病例中，患者在此治疗方案基础上仍有症状，后停用厄贝沙坦片予以沙库巴曲缬沙坦治疗90d 后胸闷、气短改善，NT-ProBNP 由住院时的2860.0pg/ml 降至128.0pg/ml，LVEF 由入院时的38%升至48%，心脏四腔大小由原来的LA50mm，RA48mm，LVEDD62mm，RVEDD26mm 好转为LA36mm，RA37mm，LVEDD47mm，显示了其在治疗心力衰竭方面的有效性[6-8]。由于患者在逐渐加量的过程中出现头晕不适，测血压偏低，故未能达到该药的目标剂量200mg Bid，但并不影响该药显效[9,10]。目前国内关于沙库巴曲缬沙坦的研究仍较少，希望能有更多的针对中国人群用药经验的研究，以指导临床治疗。