日间宫腔疾病诊治一体化模式的应用

林忠，陈武玲，曾定元，刘丽，韦红兰，张盈

（广西壮族自治区柳州市妇幼保健院，广西 柳州 545001）

0 引言

日间手术开展是指1个工作日患者完成入院、诊断、手术及出院全过程，上述概念是由20世纪英国儿科医师Nichol提出，后续并推广应用于欧美等国家，并广泛应用[1]。日间手术开展中，特点为住院时间短、安全、经济以及灵活，因此被国内广大医院所接纳。妇科疾病中，宫腔镜应用历史已有100多年，且宫腔镜应用于宫腔疾病诊断起到金标准作用，包括宫腔粘连分度、纵膈子宫诊断等[2]。目前临床在日间手术模式下所开展宫腔镜技术可解决妇科中常见问题，现逐渐被众多有资质医院逐渐应用。我院从2016年3月至2019年9月收入8141例宫腔疾病患者开展日间手术，对其临床应用情况如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料。抽取我院2016年3月至2019年9月收入日间宫腔镜手术患者总计8141例，纳入标准：①纳入对象均无出血性疾病及严重内外科疾病；②超声等检查结果提示患者无严重盆腹腔粘连；③本次研究经我院伦理委员会批准；④本次研究经患者及其家属知晓后，自愿参与本次研究。排除标准：①中途退出本次研究者；②临床一般资料不全者；③伴有言语、麻醉过敏者。其中年龄17-76岁，平均（32.3±5.8）岁。

1.2 方法

1.2.1 所有纳入对象接受日间宫腔镜手术，术前准备：月经干净后3-7 d内，完善术前相关检查，常见为血常规、凝血常规、心电图以及超声检查，除不全流产患者，所有人群均接受尿人绒毛促性腺激素，排除怀孕可能，除患者合并异常子宫出血，其余患者均开展白带检查，排除阴道炎。结果回报提示无手术相关禁忌症，术前全面评估，完成术前相关准备工作以及麻醉谈话。医师并在妇科病房住院管理信息系统申请预约。叮嘱患者术前禁食8 h，禁饮6 h，及时告知患者及家属相关注意事项，并签订知情同意书。

1.2.2 麻醉要求及方式：日间手术麻醉总原则：选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小及手术时间短（不超过3 h）、预计出血量少及术后并发症少、术后疼痛程度轻以及恶心呕吐发生率偏低手术。依据美国麻醉医师协会，依据患者体质状况及手术危险程度，对麻醉进行分类，入选患者麻醉分级为I-II级。并采取全身麻醉，首选为静脉麻醉。

1.2.3 手术方式：所有手术均选取宫颈镜监视下操作，协助患者取截石卧位，当麻醉成功后，常规消毒铺巾。对不孕症患者：依据不同主诉、病因、病史及目的及是否存在生育要求等情况，可开展相应手术方式，具备不良孕产史者，可予以宫颈探查+宫腔镜探查术，对具有生育要求者，在上述术式开展基础上，予以输卵管插管通液术、经阴道注水腹腔镜探查术。对其他术式者，在宫腔镜开展相应子宫内膜息肉摘除术、宫腔粘连分离术+球囊放置术、清宫术、诊刮术及宫内病变剔除+取环或放环术，必要时，送检宫内刮出物。术后送至麻醉恢复室休息。术后不予以导尿管，常规心电监护、吸氧2h，密切关注患者生命体征。

1.2.4 术后：当患者生命体征平稳后，伴有少量阴道流血情况，但无明显腹痛，此时无恶心、呕吐情况，且小便正常，能进流质饮食以及半流质饮食。

1.2.5 随访：术后第1-3天打电话对患者腹痛腹胀、畏寒发热、恶心呕吐以及阴道流血情况询问，用NRS评定量表及Wong-Baker面部表情量表进行评估术后疼痛程度，如有特殊则回院进一步治疗，此时术中病理呈现阳性，可电话通知患者回院并继续进一步开展治疗。术后1个月，可利用电话调查患者满意度情况，并了解育龄期患者是否有月经来潮、月经量以及腹痛情况，对绝经患者是否伴有异常流血情况进行判定。

2 结果

8140 患者均顺利完成手术，术后生命体征平稳。8141例患者中，62例患者术中诊断重度宫腔粘连，完成日间宫腔镜诊断，转住院手术治疗，患者符合出院标准。日间手术不良反应中，轻度疼痛为243例（2.98%），无中重度疼痛，无需治疗；恶心呕吐共95例（1.17%），均为轻度，无中重度疼痛，无需治疗或仅予止吐治疗后消失。术后患者并发症发生情况上，1例患者合并术中出血，手术完成率为99.99%（1/8141），1例过敏性休克、1例术后术口出血，5例心率失常，并发症率为0.09%（7/8141），经转住院治疗后，患者痊愈出院。出院后无因不良反应、并发症再次住院。患者满意度调查结果为：满意99.99%，一般0.01%，无不满意。

3 讨论

20世纪初期阶段，英国小儿外科医师Nichol首次将日间手术提上议程，1970年美国出现第一个独立日间手术中心，后续并广泛在众多国家推广[3]。日间手术室开展需具备一定资质以及设备条件，需要专门手术间，且与住院手术室患者一致，要求必要麻醉监护、成熟抢救流程、足够术后恢复病房及观察床位[4]。同时，医院内日间手术室开展中，需经验丰富手术医师与麻醉医师之间密切合作，要求专业培训、沟通能力较强医师及护士做好术前准备、术后管理及随访，完善24h急救体制[5]。随着目前宫腔镜技术不断普及、发展且趋于成熟，在诊断明确的同时，针对风险小、预后好、安全的宫腔疾病可在术中同时进行手术治疗，随着宫腔镜冷刀系统、宫腔镜组织切除系统及诺舒新一代子宫内膜去除装置等一系列先进器械的出现，减少手术时间、风险难度降低，从而提高安全性，可将更多的宫腔疾病纳入到日间手术中进行治疗[6]。与普通住院术式比较，医院管理模式上，日间手术具备“短、平、快”特点，患者整体住院时间缩短，能节省医疗成本并加快床铺周转率。对患者而言，“多、快、好、省”优势下，患者整体治疗满意度显著提升[7]。上述日间手术模式应用下，可解决中国式“看病难、看病贵及手术等候时间长”问题，随着近几年国家医疗事业不断发展，逐步制定《开展三级医院日间手术试点工作方案》等相关政策，大力推广日间手术。文章研究表明，对2016年3月至2019年9月收入日间宫腔镜手术患者总计8141例，上述患者均开展日间手术干预，结果表明，8140例患者完成手术，仅1例合并出血未完成术式，并其不良反应均为轻度，轻度疼痛为243例（2.98%）；轻度恶心呕吐共95例（1.17%），无中重度疼痛及恶心呕吐发生，当经过后续治疗后，患者病情康复，顺利出院。以往对宫腔疾病患者而言，需在门诊接受宫腔镜检查，此时若查出病因收治入院，患者多次往返医院就诊并至少2次住院，患者就医时间长，增加患者精神负担、家庭负担以及经济负担。而通过日间手术模式开展宫腔镜诊断同时一并进行宫腔镜下手术治疗，诊断及治疗一并完成，可为患者节省住院时间及金钱[8]。同时，研究显示[9]，缩短平均住院日1d能节省医院床位总数的9.41%。目前看病难及床位不够为一个普遍性民生问题，随着目前国内不断扩张超级医院与床位需要更多社会资源投入，日间手术开展可大幅度降低患者住院日，加速周转，可以有效扭转这样的社会问题。日间手术模式开展下，符合现如今快速康复外科理念，具有高效、快速性，日间手术开展下往往对医疗安全性、术后康复速度及质量要求偏高[10]。但往往我国医疗体系服务建立未完善，社区医疗及家庭医师服务体系未健全，当患者出院回家后，会合并不确定因素，其医疗安全隐患问题不容忽视。日间手术模式为患者、医生及社会共赢医疗实践模式。

综上所述，日间手术模式下，妇科宫腔疾病治疗中宫腔镜日间诊治一体化模式，可用于临床常见宫腔良性疾病诊断及治疗，可早期发现恶性病变，有利于后续下一步治疗方案决策，值得应用与推广。