1例急性脑出血患者并发下肢深静脉血栓形成行下腔静脉滤器植入术的康复护理体会

赖峥峥

（昆山市第六人民医院，江苏 苏州 215321）

0 引言

脑出血多是由于病变的脑血管突发破裂出血，急性脑出血死亡率为30%-40%，高血压和脑动脉硬化是构成脑出血的主要原因。急性脑出血的治疗主要是给予抗脑水肿治疗，降低颅压，调整血压，改善循环，加强护理，防治并发症[1]。深静脉血栓（DVT）作为脑出血严重的并发症，多是由于血液非正常地在深静脉内凝结，与脑出血患者血管壁损伤、血液流变学异常和蛋白C缺乏等因素密切有关。治疗DVT的方法主要有抗凝、溶栓、机械性清术等，抗凝治疗可以有效预防血栓复发，是治疗的核心，贯穿治疗全程，选择性植入滤网可以有效预防致死性肺栓塞。本科收治1例急性脑出血并发DVT的患者，行下腔静脉滤器植入术治疗，同时积极落实药物治疗及早期康复，患者病情好转出院。现将护理体会汇报如下。

1 临床资料

钟某，65岁，女，8月18 日因“突发意识不清”收治入院。入院前 4天开始左侧肢体麻木无力，并于入院4天前发作性意识不清，伴有不同程度的呕吐多次，头颅CT结果提示患者“右侧丘脑出血破入脑室”，干预治疗后逐步苏醒，主诉头部胀闷不适，持续性左下肢无力，遂转至我院急诊科收治。体格检查：意识清楚，左侧上下肢肌力0级和1级，右侧上下肢肢体肌力均为5级；询问有高血压史并以硝苯地平缓释片持续治疗。诊断：脑出血合并高血压。入院后给予干预处理，分别给予泮托拉唑针、甘油果糖、磺酸氨氯地平等治疗。1周后体格检查发现患者左下肢出现轻微肿胀，触摸皮温增高，左大腿周径50 cm，左小腿周径32 cm，急查凝血谱示：D-二聚体8860 μg/L 。即行B超示：左侧下肢髂总脉血栓，左下肢动脉早期硬化，内中膜多发小斑点。经血管外科会诊评估后，患者于8月25日行左下肢静脉造影+腔静脉滤器植入术，术后各项指标平稳。8月26号予阿司匹林抗血小板凝聚，27号进行被动，主动，日常生活训练，经积极治疗及康复运动，患者肢体活动能力改善，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，于9月8日出院转康复医院进行下一步康复训练。

2 护理

2.1 预见性护理评估，及早发现DVT。深静脉血栓是脑出血患者临床常见的并发症，原因与脑出血患者血液流变学异常、血管壁损伤、蛋白C缺乏和血液处于高凝状态等因素有关，目前已成为威胁患者生命及生存质量的一种重要疾病。发生下肢深静脉血栓者极易并发肺栓塞而导致死亡[2]。该患者的Caprini评分为7分，属于高危患者，根据指南[3]要求，高危患者应每天复评，所以我们要严密观察，及早发现DVT。给予患者适当的功能锻炼，即让患者下肢作适量的屈伸、翻转、旋转、旋转等运动，功能锻炼持续时间为20 min左右，各项动作重复20次。同时嘱咐患者或家属进行适量的比目鱼肌和腓肠肌的按压挤捏等动作，每次15 min，每天3次，进而促进患者下肢静脉回流；穿着循序减压弹力袜，用间歇充气压缩泵治疗，4次/d，30 min/次。8月25号下午发现左侧肢体皮温较右侧肢体高，左大腿周径50 cm，左小腿周径32 cm，患者感疼痛，疼痛评分为2分，急查凝血谱示：D-二聚体 8860 μg/L。即行B超示：左下肢动脉早期硬化，内中膜多发小斑点，左侧下肢髂总脉血栓。立即制动左下肢，避免按摩患肢或进行患肢的被动锻炼，否则易导致患侧血液栓子脱落，引起肺栓塞，具有生命危险。给予患者绝对卧床休息，膝关节屈曲15度，左下肢抬高 20-30度，因为膝关节屈曲可使髂静脉处于松弛不受压的状态，对缓解静脉牵拉也有一定作用[4]。

2.2 抗血小板聚集的监测与护理。在腔静脉滤器植入治疗期间和术后进行抗凝治疗，以免引发患者新生血栓的形成。抗凝药物选择抗血小板聚集药，可减少治疗期间血肿扩大以及再出血的风险。经典的环氧酶抑制剂可通过抑制血小板环氧化酶活性进而抑制血小板聚集或释放，产生较强的抗凝作用，临床上常作为心血管疾病的二级预防[5]。予用阿司匹林100mg（1次/d）口服[6]。术后24h复查CT较前相仿，辅助检查示：PLT：108.6，PT：14.5，INR：1.9，APTT：32.3，TT：19.0。术后三天大便未解，予开塞露40 mL塞肛，患者自行解大便1次，无黑便，大便隐血示（-）。予腹部环形按摩，顺时针15-20次，逆时针15-20次，每日2次。指导患者多食用富含膳食纤维蔬菜。术后第四天，辅助检查示：PLT：98.1，APTT：39.4，PT16.7，TT：21.1，D-二聚体6760μg/L，术后第6天复查CT示：出血较前有所吸收，复查B超示：髂总静脉是血流通畅，髂股静脉无粘连，无血栓堵塞，未见异常侧支血管。辅助检查示：PLT：99.0，APTT：40.4，PT17.7，TT：23.1，D-二聚体4360μg/L。患者住院期间PLT：97.8-99.1，APTT：39.4-42.0，PT16.7-18.4，TT：21.1-22.5，D-二聚体：4360-8860μg/L，无黑便，大便隐血示（-），粘膜无出血，皮肤无瘀斑、瘀青等症状。

2.3 术后肢体康复锻炼。研究显示在脑出血患者疾病症状稳定后应尽早进行康复干预，可在最大限度上改善患者的神经功能，促进运动能力恢复，进而减少长期卧床导致的患者生理机能衰退以及骨骼肌肉废用性萎缩[7-9]。我们给予半坐卧位时，抬高下肢20°-30°，膝关节微屈15度，使下肢远端高于近端，尽量避免过度屈髋，影响静脉回流。三天后复查头颅示：出血较前相仿。此阶段患者存在感觉障碍，偏瘫侧肢体麻木和疼痛，疼痛评分1分。术后第四天给予足踝关节屈伸运动、足内外翻运动和屈、内翻、伸、外翻组合“环转”运动，足屈伸、内外翻运动30-35 min，“环转”运动15-20 min。术后第五天，除被动活动患侧上肢，还给予下肢被动活动髋、膝、踝、趾等关节，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展、足背屈等活动，每日1-2次，每次l0 min。患者无不适。术后第六天开始，除上述活动外，嘱患者主动伸屈健肢，并以健侧上肢帮助患侧上肢活动，每日1-2次，每次l0 min。根据患者耐受程度逐渐增加活动的次数和时间[10-11]。促进神经传导功能恢复，每日2-3次，每次l5 min。训练患者左下肢主动运动，每日左右平移运动2-3次，每次5-l0 min。术后第三周，患者左上肢肌力为2级，左下肢肌力3级。此阶段我们给予如bobath握手、搭桥运动，每次训练10 min，每天训练2次。出院时，患者左上下肢肌力分别为2级和3级，予转康复医院继续康复锻炼[12]。

3 结论

DVT是一种较为严重的脑出血并发症，需要及时处理，否则易造成慢性深静脉功能不全，长可产生下肢功能障碍等并发症，影响患者生活质量，严重者可能致残或死亡。对于CH并发DVT患者，在给予常规药物或手术治疗的基础上，适宜的、有针对性的护理措施可以改善整体治疗效果以利于恢复，进而减少患者住院时间。本文通过对1例CH并发DVT患者进行具体的手术治疗及药物治疗，并针对患者具体情况采取针对性护理措施与康复训练，病情明显好转，并获得较高满意度，在临床治疗上具有重要的指导意义。