高血压脑出血的发病机制及手术治疗进展

姜洪刚

（广西壮族自治区桂东人民医院 神经外科，广西 梧州 543001）

0 引言

高血压脑出血简称HICH，是高血压引起的严重并发症，占据非创伤性脑出血的50%，多发于老年人，致残致死率较高[1]。具体是因高血压和脑动脉长期硬化导致脑内小动脉出现病理性改变引起破裂出血，患病后极易导致患者出现机体功能障碍，出现偏瘫等症状，严重者会造成死亡。且其恢复期较长，治愈率较低，大多患者会留下不同程度的神经功能障碍。及时准确的手术治疗可以有效控制病情及发展，以减少致残率和致死率。目前临床上的手术治疗方法较多，应根据患者的实际情况进行合理的运用，所以，应加大其发病机制的分析研究，以针对性制定手术方案，进行准确治疗，提高其预后。

1 高血压脑出血的发病机制

1.1 血压升高是脑血管破裂的病理基础。患者受高血压长期影响，使其脑实质内动脉血管壁受到压力，血管硬化，其脑小动脉壁脂质逐渐呈透明性，血管内膜下增生纤维细胞，沉积脂质的巨噬细胞，胶原平滑肌被代替，血管壁失去弹性，血管腔狭窄，引起血管壁扩张、坏死，形成微小动脉瘤[2]。部分细小穿支动脉从颅底大动脉发出，压力较大，一旦血压升高极易使其破裂，导致出血。此外，部分患者因出血动脉形成夹层动脉瘤，引起血管破裂。

1.2 细动脉血管坏死坏。临床相关研究认为，高血压脑出血原因多是患者出现血管退化，高血压持续高压逐渐透明状，改变了其结构。血管壁弹性及强度降低，血管腔出现狭窄，血管壁层次结构消失。且细动脉中出现急性坏死，促发血管周围炎症细胞浸润。在患者发病12 h，脑组织小血管中出现红细胞、炎症细胞和浆液物质。1 d后炎症细胞浸润血管壁，血管壁周围出现血浆渗出，导致神经元多个地方有片状出血症状。在患者发病48 h后，炎症细胞游离血管壁，浸润脑组织，病情出现恶化。发病72 h后，患者神经元坏死，促发脑组织液化及坏死，使血管周围组织出现严重细胞浸润，脑组织液化坏死[3]。其血肿及其周围组织的IL和TNF-α细胞因子对患者脑出血病理过程中起着重要作用。

1.3 脑内的血肿增大。传统的临床研究认为高血压脑出血是血管破裂的一次性出血，发病30 min形成血肿后会停止。但经大量影像学证实，血肿会随时间推移出现扩大。临床认为血肿扩大与患者血压增高程度、凝血功能、出血部位、血肿形态和过量使用脱水类药物有密切关系。而有学者认为脑内的微出血和急性脑出血血肿的增大有关，微出血是微小血管病变引起含铁的血黄素沉积，经磁共振和磁敏感检测，表现为直径小于10 mm的MRI信号丧失，且周围无水肿。大量的微出血会增大急性脑出血血肿情况，所以，可将微出血认定为潜在的脑血管病标记。脑出血后其血肿占位和分解释放的活性物质，会导致患者脑内出现一系列的病理变化和器性损伤。

1.4 高血压脑出血继发性伤害。患者出现脑出血后会引发凝血级联反应，大量凝血酶产生，其具有神经毒性，易引起脑水肿。相关研究显示，凝血酶原转变成凝血酶的程度和脑水肿程度一致。脑出血后，其补体系统激活使血肿分解的红细胞溶解破坏，产生血红蛋白以分解血红素，均具有神经毒性作用。且血肿分解还会造成炎症细胞浸润，活化白细胞，引起继发性炎症反应。同时脑出血后，血肿周围组织脑血流量降低，其程度受血肿部位及大小影响，如出血部位离中线越近，脑血流改变越大。导致缺血现象引起脑组织细胞能量代谢出现障碍，ATP储存被消失殆尽后，细胞跨膜电位无法维持钠、钙离子及水分子跨膜运转，释放兴奋性氨基酸，生成自由基，细胞出现肿胀坏死[4]。

2 高血压脑出血的手术时机及适应症

2.1 手术时机。临床上对高血压脑出血的手术时机没有统一的认识，相关研究显示，脑出血会在20-30 min形成血肿，6-7 h后血肿周围的脑组织会因血液凝固产生的凝血酶出现毒性作用，引起脑水肿，其脑组织随时间推移坏死严重[5]。脑出血后早期进行血肿清除，能降低患者的颅内压，改善凝血对周围脑组织的继发性损伤。所以，对高血压脑出血进行外科手术，可根据其手术时机将其分为超早期手术、早期手术和延期手术。大量临床实验证明，距发病6 h内进行超早期手术，其治疗效果显著优于6-48 h的早期手术和大于48 h的延期手术。但也有相关研究显示，部分高血压脑出血患者在6 h内会继发出血，部分会因血肿吸抽后再次出血，所以，对超早期手术经验缺乏者，宜在发病后6-7 h手术为佳。还有部分学者认为，早期手术存在止血困难，极易引发二次出血。而亚急性期的血肿开始自溶或液化，被尿激酶溶解，引流较易，所以距发病6-7 h进行手术治疗不易引发再出血。其具体优点是：经手术治疗后解除了对脑组织的压迫，改善了脑循环，减少了脑缺氧及脑水肿发生，阻断了颅内高压，使脑灌注降低，避免了脑水肿的恶性循环，最大程度的降低了脑组织的继发性伤害，防止了因血肿压迫导致的并发症，减低了血液分解物损伤脑组织。

2.2 手术适应症。针对患者的情况不同，其手术适应症也不同，其考虑因素包括患者的意识状态、出血量、出血部位、发病就诊时间、继发性损害程度等。目前临床上较认可的是意识清醒、出血量小、神经功能障碍较轻者可以不进行手术；对昏迷、瞳孔放大、呼吸困难患者也无必要手术。学者Maira等认为可以进行手术的指征是小脑幕上的出血量小于30 mL，幕下的出血量大于10 mL[6]。对年龄大于70岁患者，后遗症较多、恢复慢、死亡率高。对GCS评分小于6分，且昏迷或呼吸困难患者，手术不理想，大于6分患者，分数越高，效果越好。因患者的意识情况可直接反应其脑实质受损情况，直接关系到手术疗效，所以可将其看作是否手术的重要影响因素。目前临床医生大多认同的观点是：患者无意识障碍，可进行手术，且效果良好；有明显意识障碍和脑疝患者，外科手术较内科治疗效果好；如昏迷、瞳孔散大、生命体征不良患者，手术治疗不佳。但随着医疗技术发展，微创手术盛行，扩大了手术适应症，除对生命体征濒临衰竭患者不进行手术外，其余均可进行手术治疗，以挽救患者生命。

3 高血压脑出血的手术治疗进展

3.1 骨瓣开颅血肿清除术。此手术的特点是可在直视下进行止血操作，消除血肿较彻底，可充分减压，快速的解除血肿对周围脑组织的压迫，有效改善脑部血流灌注量。此手术对血肿量较大的患者比较实用，但也有部分临床医生认为，给患者进行急诊开颅手术可消除血肿，没有必要行骨瓣减压手术。因此手术的局限为创伤性大、手术时间长、步骤复杂、出血量多，且费用较高，对年龄较大和身体状况差的患者不适用。

3.2 小骨窗血肿清除术。此手术是由骨瓣开颅手术发展而来，开口2.5-3 cm直径的骨窗，配合内窥镜，选择合适路径以清除血肿。与骨瓣开颅手术相比，此手术为微创手术，可避开脑层表面重要功能区和血管，大大降低了脑损伤，手术时间较短、不易引起并发症，且术后死亡率较低，对高血压脑出血患者早期治疗效果较佳。但此手术局限性为减压效果较低，对深部脑血肿清除不彻底，其活动控制较差，不适宜有严重脑水肿、深部血肿及脑疝的患者。

3.3 钻孔血肿清除引流术。此手术是通过CT、MRI的引导和定位技术进行血肿消除，具体是根据CT、MRI引导及立体定位，定位患者血肿中心颅表，用电钻将直径为3 mm的不锈钢穿刺针送进到血肿中心，退出针芯，将其固定在颅骨上，顶端封闭盖帽，通过侧孔进行血肿抽吸[7]。如血肿为液体态，应缓慢抽吸，再通过针形粉碎器用立体液流冲刷和粉碎血肿，后引注尿激酶、rt-PA溶解于血肿中心，夹管4h后引流。如有残留血，可再进行液化剂溶解。术后CT随访，检查是否再出血，做好相应措施。此手术适用于丘脑出血或破入脑室出血的深部血肿患者，其优点是手术创伤小、手术时间短、操作简单方便、安全性较高，可迅速吸抽液体，改善脑部占位，且可利用溶解药物引流脑内残留血肿，对伴有其他严重疾病患者较佳。但其局限性是无法在直视下进行止血，不能一次快速大量的排出血肿，颅脑减压效果不佳。

3.4 脑室穿刺外引流术。此手术方法适用于原发性的脑室内出血、脑室周围部位出血破入脑室系统导致脑脊液循环受阻的颅内高压患者。其优点是：患者经过局麻，即可进行手术，其操作较简单、手术时间较短，对脑组织损伤较小。对脑室铸型患者可行双侧脑室外引流，间断将尿激酶溶解注入脑室内以引流，便于引流腰大池及穿刺腰椎，可有效缓解患者颅内压和置换血性脑脊液，解除其循环障碍和对周围组织的压迫，避免梗阻性脑积水出现。

3.5 神经内镜下颅内血肿清除术。神经内镜是Philipp Bozzini于1806年发明的，于1985年首例神经内镜血肿清除术取得成功，是用于神经外科中进行观察和操作的手术工具[8]。其特点是手术时间较短，根据相关研究显示，神经内镜微创手术平均时间为2h左右，神经内镜血肿清除术为4.5h左右。外科手术时间一般不超过3h为宜，超过后易引起肺部感染等并发症。其次，神经内镜的视野较广，成像清晰，操作者能从不同的角度清晰的观察到组织细微处，便于快速、干净的清除血块，同时还能减少颅内血肿继发性病理的损伤。再次，神经内镜的创伤性小，只需在颅骨上钻小孔隙，减少了颅脑组织的损伤，避免了暴露空气下引起感染的几率，并减少了手术牵拉，较好的保护了颅脑组织。且神经内镜手术可根据患者情况分别对第三、第四脑室及部分侧脑室进行清除，缩短了脑室外引流时间，使脑积水和感染率降低。目前临床上的神经内镜主要有两组操作技术，其一是境内血块清除。此种方法是通过2-3 mm直径的通道，结合立体定位及神经导航技术，以准确定位需手术的部位，超声吸引器对血块进行物理破碎后清除。其优点是手术视野良好，侵入性小，医源性损伤较低。但此手术需要术前较长时间的准备，是难以复制，且对手术操作设备需特制，对手术操作者的要求较高 ，目前在临床上还未大量普及。其二是境外血块清除。此方法是在内镜外进行操作，需结合显微外科器械进行，分为单手及双手模式，单手模式是指操作中每只手的任务不同，可达到手术基本效果标准，但对止血及重要结构的精细化操作不佳，易损伤结构。双手模式需助手或结合支撑臂固定内镜，操作者再进行吸引器及双极操作，此模式具有显微外科及神经内镜的优势。总体来说，神经内镜手术还存在不足的地方，其一是只能二维成像，成像的效果立体性欠佳，易引起视觉误差。其二是相较于显微镜，成像精细度较低。其三是内径直径及长度有限，操作者操作空间受限，如患者出现出血情况，止血较困难，有一定的风险性。

4 结论

通过综述可知，高血压脑出血以较高的致残率和致死率严重威胁着患者生命健康，在临床外科治疗上，多以清除血肿、充分止血、改善患者脑循环为目的，以降低其神经细胞损伤。目前临床上的微创手术相比传统的开颅手术，可减小创伤、快速降低脑损伤、有效改善神经功能恢复，降低致残率和致死率。但同时，要达到满意的治疗效果，需针对患者情况选择合适的手术时机及合理的手术适应症治疗方法，以有效提高患者的预后，促进其恢复健康。