城乡居民医疗保险现状分析

魏晓芳

摘 要 随着我国基本医疗保障制度改革的发展推进，城乡居民基本医疗保险在运作过程中也面临着新的情况。本文针对城乡居民基本医疗保险有关内容，简要介绍基本医疗保险有关的概念界定，并分析城乡居民基本医疗保险运转过程中存在的问题，最后论述完善城乡居民基本医疗保险运转的可行措施。

关键词 城乡统筹 基本医疗保险 医疗服务

一、引言

城乡居民基本医疗保险整合以来，医疗保险事业进入了新的发展阶段，对于提高医保统筹水平，加快医药卫生体制改革，解决基层群众看病难、看病贵等问题发挥了非常重要的作用。然而，城乡居民基本医疗保险在实际的运作过程中仍存在不少问题，尤其是在城乡居民基本医疗保险的服务经办、医疗保险基金的运作管理以及医疗资源的配置使用管理等方面。因此，强化城乡居民基本医疗保险的作用发挥，切实提高医疗保险的运行效率，对于确保城乡居民基本医疗保险的健康发展、强化对城乡居民的健康保障作用也有重要意义。

二、城乡居民基本医疗保险相关概念

城乡居民基本医疗保险主要是之前城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度整合而来，对以往的新农合以及城镇居民医疗保险在医保的覆盖人群、医保筹资模式、医保筹资政策、医保待遇、医保管理体制等方面进行了系统的统筹整合。在参保范围内，主要是城乡范围内具有户籍或者是常住人口等未参加城镇职工基本医疗保险的群体;在缴费标准上，根据经济社会发展水平、医疗卫生事业发展，采取政府补贴与个人缴费相结合的模式，划定不同的缴费标准;在参保方式上，已经形成了多元化的缴费方式，既有以所在地或者所在单位的年度集中登记缴费，也有银行代扣以及微信、支付宝等缴费方式;在医保待遇政策方面，保险范围涵盖了普通门诊、门诊特定项目、住院等范围。加强对城乡居民基本医疗保险的研究分析，可以及时发现当前在医疗保险体系实施运转过程中存在的各种问题，及时优化医疗保险制度的推进实施，并对区域范围内相应的医疗资源进行科学合理的分配，尽可能缩小城乡之间在医疗发展上存在的差距，推动城乡发展一体化的推进实施。

三、当前城乡居民基本医疗保险运转面临的主要问题

城乡居民基本医疗保险在实施过程中仍面临着不少问题，尤其是在医疗保险的基金管理方面、医保监管以及医疗保险体系的运行方面，问题主要集中在以下几方面：

（一）在医保基金收支可持续方面面临较大的压力

当前，在城乡居民基本医疗保险的实际运行过程中，对于医保基金的筹集主要是采取政府补助和个人缴费相结合的模式，虽然财政补贴规模持续扩大、筹资标准持续调整，但当前在医保基金的收支管理方面仍然面临着较大的压力，尤其是在经济发展水平不断提升的形势下，参保群众的医疗保障期望水平也处于持续提升的状态，医保基金收支不平衡的压力不断增加。如何实现城乡居民医疗保险体系的可持续运转，成为医保基金管理的首要问题。

（二）医疗保险监管和医疗卫生机构管理存在不适应的地方

实施城乡居民基本医疗保险主要是为了通过有限的医保资源来为参保群众提供良好的医疗服务，确保医疗保险体系的良好有序运转，需要对医保基金在适用范围、诊疗手段、医疗成本、检查用药等方面进行系统科学的规范。因此，医疗保险监管机构和医疗卫生机构在各自工作开展方面还存在一定的矛盾，既要确保医疗服务水平，还应该改变诊疗的方式方法，提高医疗水平，这已经成为确保城乡居民基本医疗体系可持续发展过程中必须解决的问题。

（三）医疗保险的运行程度以及运行效率方面还存在不少问题

在医疗保险运行程度方面，主要是当前受到不同地方人口结构、年龄结构、城乡差异化等多方面因素的影响，城乡居民基本医疗保险的服务水平以及待遇保障水平等方面还存在不小的差距。在医疗保险的运行效率方面，影响医疗保险运行效率的问题主要是在城鄉居民医疗保险投入以及医保待遇支出的发展态势之间的不均衡不协调，一定程度上存在医疗资源浪费的问题，尤其是基层、社区、门诊等医疗资源得不到高效的利用。

四、促进城乡居民医疗保险健康发展的策略

促进城乡居民医疗保险的健康发展，应该根据经济社会发展以及群众医疗保险需求等进行全面的改进完善，强化医保监管。重点应该从以下几方面加以完善：

（一）改善城乡居民基本医疗保险的筹资结构和基金管理

确保城乡居民基本医疗保险的可持续运转，首要工作是应该对筹资结构以及筹资规模加以调整。首先，应该注重加大基本医疗保险的征缴力度，尤其是强化对地方流动人口的登记管理，做好医保征缴催缴，确保医疗保险费用实现应收尽收。这无论是对于保障医保基金筹资规模，还是维护群众基本权益，都有重要意义。其次，应该积极完善城乡居民医保制度，加快推进医疗保险基金筹资标准的多元化，根据不同地方的经济社会发展水平以及财政收入状况等不同情况对个人缴费以及财政补贴水平进行调整，确保筹资标准科学合理，形成稳定可持续的医保基金筹资机制。

（二）科学控制医疗保险费用支出

加强对医保基金的管理，还应该从确保医疗保险基金安全的角度出发，强化费用控制管理。首先，应该积极创新和完善城乡居民基本医疗保险基金的管理方式方法，改进医保基金医疗费用中的结算支付管理，并强化对医保基金风险的管控，积极探索完善医保基金风险准备金，避免医保基金出现支付性风险或者是支付缺口风险。其次，应该加快医保基金支付方式的改革，逐步探索按病种付费作为重点方式的支付改革，实现按病种、按项目、按人头以及按床日等多种方式相结合的多元化的混合形式支付方式改革。此外，还应该注重强化对就医行为的引导，充分发挥当前我国医疗体系的分级诊疗功能，并积极发挥健康教育等机构的优势，提高医疗卫生资源的利用效率。

（三）做好医疗保险监管与医疗机构运行之间的协调管理

在医保监管方面，应该积极完善对各类医疗机构定点服务协议管理，通过定点服务协议等强化对医疗机构的约束控制，还应该全面强化对于医疗服务行为的事中监督管理，可以探索采取政府购买服务的方式来加大对各类重点医疗机构的巡查力度，规范医保体系运作过程中各个环节的监管，通过做好医疗机构的监管来确保医疗保险基金的安全。同时，还应该注重充分利用医保大数据，强化对大量的医保业务数据等信息系统的预警分析，及时发现和解决可能出现的医保基金管风险管理的各类问题。在医疗机构的管理方面，应该注重根据不同地方的实际情况等来加快推进公立医院的改革，并探索加快推进医院的药品购销体制改革机制，加快完善基层首诊、分级诊疗以及双向转诊的就医制度体系，为医保体系运转提供良好的基础。

（四）做好对城乡居民基本医疗保险的科学规划

在城乡居民基本医疗保险的发展方面，应该注重做好长远的规划，尤其是在医保基金的统筹层次、基金筹资水平、医疗待遇标准、医保基金监督管理等方面做好科学规划。同时，还应该注重探索积极缩小城乡居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险的差距，积极推进城乡居民基本医老保险与城镇职工基本医疗保险之间的融合，促进医保体系保障能力的提升，实现医疗保险待遇服务水平的全面提升。

五、结语

解决城乡居民基本医疗保险运作过程中存在的各种问题，应该注重加快城乡居民基本医疗保险的整合与均衡发展，构建更为科学稳定的医疗保险筹资结构体系，提升基本医疗保险运行效率，强化对医疗服务的监督管理，推动城乡居民与城镇职工医疗保险的融合发展，进而推动城乡居民基本医疗保险的高质量发展。

（作者单位为昌邑市公路事业发展中心）

参考文献

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