硬脑膜动静脉瘘的CT、MRI、DSA影像学特点

周新华 王金岸 康江河

[摘要] 目的 探讨硬脑膜动静脉瘘（DAVF）的CT、MRI、DSA影像学特点。方法 2016年1月—2019年7月间回顾性分析法对30例经DSA 证实的DAVF 的临床病史及影像学资料，比较患者的临床表现分析，CT、MR扫描影像学与DSA影像学扫描图像进行对比。结果 CT平扫15例脑出血，CTA诊断为动静脉瘘8例，MR诊断动静脉瘘13例。DSA清晰显示瘘口、供血血管及静脉引流血管30例。结论CT表现脑表面的多发迂曲增粗血管影及部分间接征象;MRI表现为颅内或颅颈交界区的流空血管影;DSA能够清晰显示动静脉瘘瘘口部位、供血动脉、静脉引流情况，有利于手术提供准确指引，制定更完善的治疗方案。CT 和MRI 可以为DAVF 的诊断提供帮助，但是确诊以DSA为金标准。

[关键词] 硬脑膜动静脉瘘;体层摄影术;X 线计算机;磁共振成像;数字减影血管造影

[中图分类号] R743          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（b）-0192-04

[Abstract] Objective To explore the CT， MRI and DSA imaging features of dural arteriovenous fistula （DAVF）. Methods From January 2016 to July 2019 The clinical history and imaging data of 30 servings of DAVF confirmed by DSA were retrospectively analyzed. The clinical manifestations of patients were compared， CT， MR scanning imaging and DSA imaging scanning images were compared. Results CT scan of 15 cases of cerebral hemorrhage， CTA diagnosis of 8 cases of arteriovenous fistula， MR diagnosis of 13 cases of arteriovenous fistula. DSA clearly showed 30 cases of fistula， blood supply vessels and venous drainage vessels. Conclusion CT showed multiple tortuous thickened blood vessel shadows on the surface of the brain and some indirect signs; MRI showed empty blood vessel shadows in the intracranial or craniocervical junction area; DSA can clearly show the fistula of arteriovenous fistula， blood supply artery， and venous drainage In order to provide accurate guidance for surgery and develop a more complete treatment plan. CT and MRI can help the diagnosis of DAVF， but DSA is the gold standard for diagnosis.

[Key words] Dural arteriovenous fistula; Tomography;X-ray computer; Magnetic resonance imaging; Digital subtraction angiography

硬腦膜动静脉瘘是指发生在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕的异常动静脉交通，常继发于静脉窦阻塞[1-2]。临床研究表明[3]：硬脑膜动静脉痿约占颅内血管畸形的15%左右，可发生于硬脑膜的任何部位，以横窦、乙状窦、海绵窦、小脑幕、上矢状窦、侧窦、窦汇多见，且多见于成年人，患者常表现为头痛、搏动性耳鸣、癫痫等。对于硬脑膜动静脉瘘疾病临床上多采用CT、MRI、DSA等影像学检查，全脑血管造影（DSA）是诊断硬脑膜动静脉瘘的金标准[4]。因对于DAVF的患者进行CT、MRI 、DSA检查影像学特点分析研究较少，特收集该院2016年1月—2019年7月经DSA 证实的DAVF 患者30例进行回顾性分析，旨在提高DAVF术前诊断，减少误诊率，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

收集经DSA 证实的DAVF患者30例进行回顾性分析，男17例，女13例，年龄37～76岁，平均（53.4±10.6）岁，病程1～45个月，平均（15.1±5.6）个月;所有患者均进行CT、MRI、DSA影响学检查。

1.2  方法

CT检查：采用Siemens SOMATION Definition Flash双源CT扫描，参数：管电压80～120 KV，管电流90～250 mA，层厚5 mm，螺距1.0;对比剂用碘普胺（优维显，370 mg/mL）50～80 mL，经高压注射器前臂静脉注射，速度4.0 mL/s流率，再予以30 mL生理盐水，速度4 mL/s。CTA扫描监控层面选择在气管分叉降主动脉水平，触发阈值100 HU。当降主动脉CT值达到100 HU时，自动触发扫描。告知患者即将进行的检查及注意事项等，尽可能获得患者配合[5-6]。

MRI 检查：由MAGNETOM Verio 3.0T MR检查，采用头部、颈部线圈，进行常规的T1W1、T2W1、DWI、冠状T2W、矢状T2W序列。

DSA检查：采用SiemensArtis zee bipiane DSA进行检查。经右股动脉进行穿刺，置入6F 动脉鞘，经动脉鞘置入5F猎人头导管，分别选择性插入左，右颈内、外动脉和椎动脉，进行造影摄片，选择性对供血血管进行三维血管重建。

CTA图像后处理：扫描完成后对原始数据进行薄层重建，层厚1.0 mm、间隔距离0.5 mm，在SIEMENS Syngo.via工作站上对该组数据进行三维重建，获取脑动脉、静脉的薄层最大密度投影（MIP-Thin）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、薄层容积再现（VRT Thin）;并观察硬脑膜动静脉瘘部位、供血动脉、引流静脉、瘘口情况。

MRA脑血管成像技术：Siemens MAGNETOM Verio 3.0TMR，选择FSE T1W序列，采用3D TOF及PC法进行血管成像，范围包括颈动脉海绵窦区、颅底Willis动脉环及大脑分支血管。

DSA 图像后处理： 扫描完成后将原始数据传送到SIEMENS SyngoXWP三维工作站进行图像后处理，获取VRT、MIP图像并观察硬脑膜动静脉瘘部位、供血动脉、引流静脉、瘘口情况。

1.3  观察指标

①对30例DAVF 患者的临床表现进行分析[7-8]。②CT、MR 影像学与DSA影像学扫描图像进行对比。③DAVF分型  依据Cognard 等[9]提出的按引流静脉分类法：Ⅰ型DAVF 位于主要静脉窦内且血流是顺行的;Ⅱ型DAVF 位于主要静脉窦内，血流逆行入窦（Ⅱa）、血流逆行入皮质静脉（Ⅱb）或是两者皆有（Ⅱa+b）;Ⅲ型直接由皮质静脉引流，不伴有静脉扩张;Ⅳ型直接由皮质静脉引流，伴有静脉扩张;Ⅴ型由脊髓静脉引流。

1.4  统计方法

采用SPSS 13.0统计软件处理数据，测量指标用均数±标准差（x±s）表示，采集数据采用两组独立样本的t检验，分别计算它们的t 值、P 值，确定测量值相关性并比较两者差异性。计算DAVF的发生率，平均年龄，男女发生率及男女比例。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  30例DAVF患者的临床表现分析

DAVF的患者常见的临床表现为头痛有8例，耳鸣、杂音、搏动性突眼各3例，眼球结膜水肿及充血、颅内出血共3例，感觉及功能障碍、肢体功能障碍、认知功能障碍、意识功能障碍共10例。

2.2  CT、MR影像学与DSA影像学分析

MSCTA瘘口显示8例，敏感性26.67%，MRA瘘口显示13例，敏感性43.33%，DSA瘘口显示30例，敏感性100.00%。

CT平掃15例脑出血（图1，2）、8例未见异常、7例可见低密度灶，CTA扫描8例诊断为动静脉瘘（图3～6），MR扫描13例诊断为动静脉瘘（图7～9）。DSA检查能够明确诊断并全面的、系统的、动态的显示出患者的痿口及血管性改变的特征（图10～12）。30例DAVF中瘘口位于横窦—乙状窦8例（26.67%），海绵窦7例（23.33%），小脑幕3例（10.00%），上矢状窦4例（13.33%），侧窦5例（16.67%），窦汇3例（10.00%）。8例由颈外动脉供血，3例由颈内动脉供血，4例由椎动脉供血，3例由颈外及椎动脉同时供血，8列由颈内及颈外同时供血，4例由颈内、颈外及椎动脉三支同时供血。

3  讨论

硬脑膜动静脉瘘是指发生于颅内硬脑膜动脉和静脉之间异常的血管交通，是一种临床罕见的脑血管病，约占全部颅内血管畸形的10%～15%[10-11]，该组占7.23%（30/415）。

3.1  DAVF的发病机制

DAVF 病因复杂，目前尚未明确，是先天性还是后天性仍有争议。先天性学说认为，硬脑膜存在极其丰富的血管网，动脉吻合尤为发达，如血管发育不良，极易导致DAVF 发生[12]。获得性学说指出：在生理情况下，硬膜上存在着动静脉的细小分流或潜在连接，当头部手术或炎症、颅脑外伤等引起静脉窦闭塞时，静脉压逐渐升高，使硬膜上的动静脉间细小分支扩张，进一步失去自动调节功能，直至形成DAVF。

3.2  DAVF的影像表现

近年来，随着影像学设备以及诊断技术的不断发展和不断地提高，CT、MRI、DSA广泛应用于硬脑膜动静脉瘘患者的检查中，提高了对DAVF 疾病的检出率。其临床表现与朱文浩[13]等人文献中所提到的表现相似，以头痛为主要临床表现，其次是炎症，耳鸣、杂音等，朱文浩等人[13]的文献中64.8%是头痛，37.0%是炎症，耳鸣和颅内杂音共占31.5%。

CT： 平扫和增强能显示DAVF 的一些继发改变。最常见的表现为出血，以蛛网膜下腔出血多见，也可以引起脑出血，一般多发生在静脉引流一侧，可能是静脉阻塞所引起的。CTA 可显示异常增粗的动脉、扩张的静脉及静脉窦，但对瘘口及细小的供血动脉不能显示，不能确定血流方向及血流量情况，因此不具备血管造影中的分型诊断并指导治疗的作用[14]。

MRI： 平扫可见血管流空现象，严重时可见大脑皮质静脉蚯蚓状广泛迂曲。MRA 能显示异常增粗、迂曲的血管。因此，头部MRI 平扫如见广泛的血管“流空”现象，常提示有DAVF 的可能，应进一步结合MRA或建议行DSA 检查明确诊断;该组有2 例即为经MRI 误诊为脑动静脉畸形，行DSA 检查后确诊硬脑膜动静脉瘘。

DSA： 选择性全脑血管造影（DSA）是确诊DAVF 的金标准。①选择性颈内动脉和椎动脉造影：用以除外脑内动静脉畸形，并确认有无起源于这些动脉的脑膜支参与供血;②颈外动脉超选择性造影：显示脑膜的供血动脉，寻找最佳的治疗途径，有时主要供血动脉栓塞后，次一级的供血动脉方可出现;③研究受累的引流静脉、引流方向以及脑循环的紊乱情况，以更好地解释临床症状和判断预后，制定治疗方案[15]。

3.3  DAVF鉴别诊断

DAVF 需与脑动静脉畸形鉴别，CT 与MRI 检查发现的出血改变，常误诊为脑动静脉畸形，该组仅有2 例由MRI 建议行DSA 检查而确诊硬脑膜动静脉瘘也可佐证。除以上表现外，临床有颅内血管杂音和供血动脉与引流静脉之间有瘘口存在， 或MRV 显示静脉窦血栓形成，可提示硬脑膜动静脉瘘诊断。虽MRA 技术有可能检出DAVF，但真正的硬膜病灶很少能经MRI 检查确定;血管造影因其能清晰显示静脉引流方式，仍是证实DAVF 的最佳方法。其硬脑膜动静脉瘘的好发区域均在海绵窦区和横窦乙状窦，与金星[16]文章中所提到的好发区域一樣，同样是海绵窦区和横窦乙状窦检查率较高，其中海绵窦区大约在41.3%，横窦乙状窦大约在24.0%。该研究中海绵窦区检出较少，可能与样本较少等其他原因所致。根据临床症状及典型DSA 表现，多发性脑膜动脉供血、低容量动静脉分流及各型静脉引流则可定位、定性。DAVF 与脑内动静脉畸形的鉴别为：①供血动脉来自脑膜动脉（主要是颈外动脉），而不是脑内动脉;②畸形血管不在脑内，而在硬脑膜中，因而是脑外的动静脉畸形;③由于静脉窦压力升高，脑静脉继发充血、扩张，因而无“窃血”表现。总之，DSA 能清楚显示DAVF 的供血动脉、引流静脉及病变部位，为诊断的金标准。头颅CT 及MRI 平扫对该病脑内继发改变能较好显示，MRA 及MRV 可显示异常血管及静脉窦血栓形成，对诊断有一定帮助，结合临床表现，应该考虑到该病。笔者分析了几种影像特点，认为DSA有助于鉴别提高DAVF的诊断率。多种影像学检查结合，对DAVF 的诊断、治疗方法的选择以及预后判断有重要价值。

综上所述，硬脑膜动静脉瘘主要由血管颈外动脉供血，颈内动脉、椎动脉的脑膜支也可参与供血。CT 和MRI 漏诊率较高，DSA在显示供血动脉、引流静脉和瘘口情况，具有较高的敏感性和准确性， DSA 仍是诊断DAVF的“金标准”。

[参考文献]

[1]  刘晓明， 叶静， 兰云. 颅内硬脑膜动静脉瘘的病变部位与MRI的诊断价值分析[J]. 实用临床医药杂志， 2017， 21（7）：12-15.

[2]  朱锡群.硬脑膜动静脉瘘临床表现与治疗策略[J].疑难病杂志，2017， 16（4）：411-414.

[3]  董安石，廖旭兴，钟伟健，等.血管内栓塞治疗侧窦区硬脑膜动静脉瘘（附10例报道）[J].中国临床神经外科杂志，2018，23（12）：782-784.

[4]  鲁金飞， 高志国， 李小依，等. 硬脊膜动静脉瘘的MRI和DSA诊断价值[J]. 海南医学， 2015， 26（9）：1298-1300.

[5]  赵亚军， 杨洪宽， 陈如东，等. 颅颈交界区硬脑膜动静脉瘘的诊治分析[J]. 中华神经外科杂志， 2016， 32（1）：48-51.

[6]  许万振，慕璐岩，段兴邦，等.硬脑膜动静脉瘘的显微外科手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志，2016，21（3）：116-118.

[7]  李黎，刘俊，杨智.颅颈结合区硬脑膜动静脉瘘的临床和影像学特征[J].中国卒中杂志，2019， 14（6）：573-577.

[8]  葛宇曦，徐雷鸣，孙建忠，等.三维动态增强MR血管成像判断硬脊膜动静脉瘘瘘口位置的作用[J].中华放射学杂志， 2017， 51（8）：624.

[9]  Cognard C， Gobin YP， Pierot L， et al. Cerebral dural arteriovenousfistulas：clinical and angiographic correlation with a revisedclassification of venous drainage[J]. Radiology， 1995， 194（3）：671-680.

[10]  李建， 刘惠祥， 沈鸟松，等. 3D-CTA和3D-DSA在自发性蛛网膜下腔出血早期影像诊断的应用[J].江苏医药， 2018， 44（6）：655-658.

[11]  Bradley WG， Zwiebel WJ， Roberts A. 硬脑膜动静脉瘘[J]. 影像诊断与介入放射学， 2018， 27（5）：412-414.

[12]  Liu X， Ogata A， Masuoka J， et al. Dural arteriovenous fistulamanifesting as pontine hemorrhage at the craniocer vical junction[J].Acta Neurochir，2017，159：831-834.

[13]  朱文浩， 汪明欢， 朱遂强，等. 54例硬脑膜动静脉瘘的临床特点分析[J]. 神经损伤与功能重建， 2016， 11（3）：203-206.

[14]  Jeng Y，Chen D YT，Hei HL，et al.Spinal Dural Arteriovenous Fistula：Imaging Features and Its Mimics[J]. Korean Journal of Radiology，2015，16： 1119-1131.

[15]  郝楼， 陈婧， 朱东胜，等.直窦区硬脑膜动静脉瘘特殊MRI表现1例[J].山东大学学报：医学版，2017，55（5）：128-130.

[16]  金星.硬脑膜动静脉瘘预后因素分析及血管内治疗的临床研究[D].杭州：浙江大学，2015.

（收稿日期：2020-03-10）