中西医结合治疗特应性皮炎疗效的Meta分析

陈敬德 火万琴

1.酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000；2.甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种容易复发的慢性免疫性皮肤病。随着我国经济社会的不断发展，居民饮食结构的改变和居住环境的变化，导致了AD发病率逐年上升，90%的患者是儿童或者青少年，其中三岁以内的儿童患病率高达44%［1］。西医治疗AD以局部对症治疗为主，外用糖皮质激素是AD的一线治疗药物［2］，此外，临床上根据病情需要还可选用抗组胺药物、钙调磷酸酶抑制剂、抗生素、光照疗法等治疗方法［3］。需要注意的是，严重AD患者使用系统糖皮质激素只能在短期治疗中，否则可能抑制肾上腺皮质的分泌，需转为外用钙调磷酸酶抑制剂治疗，但是，长期维持规律外用钙调磷酸酶抑制剂，费用极其昂贵，而且可能导致淋巴癌，实用性较低。AD相当于古代医书中记载的“奶癣”“胎敛疮”“四弯风”。中医治疗AD历史悠久，疗效较好，婴儿期以清心火，解胎毒为主；儿童期多因脾虚湿困，心火上炎所致，强健脾胃、清心火上为主，如果此病延续到了青春期或成年期，会出现皮肤增厚、苔藓样病变和干皮症。判断AD疗效关键在于病情是否复发，最理想的AD治疗方案为药物治疗力度和频率随病情的发展而逐渐降低，待病情完全缓解之后，逐渐停止药物。为彻底治愈AD，可采用中西医结合巩固治疗的方案［4］。当前国际上开展的临床实验发现中西医结合可以有效治疗皮损泛发的难治性AD［5］。

本研究收集了2000～2019年所发表的与中西医结合治疗AD随机对照试验相关的论文，探讨出中西医结合治疗AD的有效性和客观性。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 （1）文献类型：国内外公开发表的随机对照试验（RCT），文种不限。（2）研究对象：临床诊断为特应性皮炎的所有患者。（3）干预措施：实验组采用中西医结合的方法对AD进行治疗，其中主要包括中药内服和外治等各项方法，而对照组为单纯使用西医或者单纯使用中医疗法的其他疗法。（4）结局指标：主要指标包括两组患者治疗结束后的总有效率与痊愈率，次要结局指标包括血清总免疫球蛋白E（IgE）与嗜酸性粒细胞（EOS）。

1.2 排除标准 非随机对照试验，未采取中西医结合治疗的方法，无对照组或者两组之间均衡性较差，没有可比性，疗效评定不规范以及不明确者。

1.3 检索策略 计算机检索Pubmed、The Cochrane Library（2014年 3 期）、EMbase、维普数据库、中国知网数据库（CNKI）等数据库，收集中西医结合与西医治疗AD的RCT，检索时间从2000年1月到2019年9月，主要检索词是特应性皮炎、异位性皮炎、异位性湿疹、特应性湿疹、遗传过敏性皮炎、遗传过敏性湿疹、中西医结合、随机对照；英文检索词包括atopic dermatitis、AD、traditional Chinese medicine、Chinese herbal、herbal medicine、combination of Chinese traditional and Western medicine、traditional chinese medicine and western medicine、integration of traditional an d western medicine、RCT、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized。以Pubmend为例，检索策略为：（（atopic dermatitis ［Title/Abstract］） OR AD［Title/Abstract］）AND（Traditional Chinese Medicine［Title/Abstract］）OR Chinese herbal ［Title/Abstract］） OR Herbal medicine［Title/Abstract］）OR Combination of Chinese traditional and Western medicine［Title/Abstract］）OR integration of traditional and western medicine［Title/Abstract］）AND（RCT ［Title/Abstract］OR randomized controlled trial）［Title/Abstract］OR controlled clinical trial）［Title/Abstract］OR randomized）［Title/Abstract］）。

1.4 资料提取 依据纳入和排除标准，对文献进行筛选，提取基本信息、实验阶段、干预措施、随访时间、结果测量指标、研究时间等。如果数据存在问题，则由第三方进行讨论解决，如果报告资料不全，可以联系作者了解更多信息。

1.5 文献质量评价 采用Cochrane系统评价员手册5.3.0推荐的工具评价纳入RCT的偏倚风险，保障数据的准确性和完整性，排除外界因素的干扰。如果数据中有患者失访，则删除这部分数据，且分析失访和患者退出的主要原因。记录不良事件以及阴性结果。在纳入文献时有两位评价者，按照我国相关标准开展质量评价，如果出现分歧，则讨论解决。

1.6 统计分析 采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计量资料采用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）及其95%CI，计数资料采用相对危险度（RR）及其95%CI为疗效分析统计量。各异质性检验采用χ2检验。当各研究结果间有统计学同质性（P＞0.1，I2＜50%）时，采用固定效应模型进行Meta分析。如各研究结果间存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），则分析其异质性来源，对可能产生抑制性的一些原因进行分析，如果不同结果之间出现了统治学的异质性，而该抑制性不具有临床性质或没有统计学差异时，则采用随机效应模型对结果进行分析，如果两组之间差异过大，而且没有办法探求数据的来源，则采用描述性的方法进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果 文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的基本特征见表1。

2.2 主要指标分析

2.2.1 总有效率。将7篇文献总有效率进行比较，纳入研究异质性检验发现差异有统计学意义（I2=34%，P＝0.17），主要利用了固定效应模型对数据进行合并。Meta分析显示，两组患者总有效率差异具有统计学意义。RR（95%CI）=1.40（1.25，1.58），P＜0.00001，单纯西医常规治疗AD的总有效率优于中西医结合治疗。见图2。

2.2.2 痊愈率。6篇文献报告了痊愈率，纳入研究结果间有异质性（I2=70%，P＝0.006），采用随机效应模型进行合并。Meta结果显示，两组患者的痊愈率无统计学意义差异，RR（95%CI）=1.67（0.85，3.31），P＝0.14。见图3。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

2.3 次要指标分析

2.3.1 血清总IgE。3篇文献报告了血清总IgE，但1篇因检测方法不能纳入，最终纳入2篇研究，经检验结果间无异质性（I2=0%，P＝0.73）。采用固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示两组患者在血清总IgE方面有差异，MD=-534.11，95%CI（-817.64，-250.58），P＝0.0002，中西医结合治疗优于单纯西医常规治疗。见图4。

2.3.2 血清EOS。3篇文献报告了血清EOS，纳入研究结果间无异质性（I2=0%，P＝0.85）。采用固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示两组患者在血清EOS方面有差异，MD=-0.05，95%CI（-0.07，-0.03），P＜0.00001，中西医结合治疗优于单纯西医常规治疗。见图5。

图2 两组总有效率比较的Meta分析

图3 两组痊愈率比较的Meta分析

3 讨论

中医药治疗皮肤疾病在中国有悠久的历史，中西医结合的治疗方法对AD病情的长效具有重要意义，因此对治疗AD的作用得到一个客观准确的结果，已经成为临床诊疗发展的重要问题之一。

本研究分析结果表明，单纯西医组总有效率高，两组痊愈率无差别，提示中西医结合治疗AD有确切的疗效，效果与西医组相当，有良好的应用前景，因此我国学术界可深入研究利用中西医结合的方法治疗AD的具体措施。

图4 两组血清总IgE比较的Meta分析

尽管本研究分析的文献结果可靠并且数据真实，但本研究所选取的7篇文献均是国内文献，这些文献都存在不规范的问题，对患者退出情况没有进行清晰记录，样本量不足，而且采用的描述方法，也存在描述不清的问题，这些问题都会直接影响到后续数据的准确性和文献的整体质量，除此之外，与该内容相关的研究文献经常会存在发表性偏移的问题。发表性偏倚，具体指的是在同类研究当中，阳性结果比阴性结果的论文更容易被学术界接受，也更容易发表的现象，这种问题会对循证医学的进一步发展造成不利影响。除此之外，当前我国学术界缺少对灰色文献的研究，因此会出现假阳性的结果，未来我国学术界的进一步发展，必须在循证医学思想的指导之下，开展规范的随机大样本，多中心的高质量随机对照试验，以提高验证结果和验证数据的准确性，扩大文献的影响范围，除此之外，研究者还应该关注本领域的研究动态，更新对该系统的评价，拓展对中西医结合治疗AD的研究范围，增强中西医结合治法的实际疗效，促进中西医结合治疗的进一步发展。

图5 两组血清EOS比较的Meta分析