腹腔镜与显微镜下精索静脉结扎术疗效比较

郭 建

江苏省宿迁市钟吾医院泌尿外科 223800

精索静脉曲张(Varicocele，VC)是因精索的静脉回流受阻或瓣膜失效血液反流引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛曲张的一种血管病变，可造成阴囊区疼痛不适及进行性睾丸功能减退。VC多见于青壮年男性，发病率占成年男性人群的16%～20%，并呈逐年上升趋势，是男性不育症的常见原因之一[1]。目前，临床对于VC伴有不育或精液异常者，无论症状轻重，应以手术治疗为首选。手术方式分为开放手术(腹股沟或腹膜后入路精索静脉结扎术)、腹腔镜、显微镜下精索静脉结扎术等，其中显微镜辅助手术是近年来临床治疗VC主要方法[2]。本文通过比较腹腔镜、显微镜下精索静脉结扎术治疗VC疗效，旨在为临床术式选择上提供可借鉴的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3月—2019年10月我科收治的84例VC患者作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均经体检、血管彩超、Valsalva试验等辅助检查确诊。(2)VC程度分级为Ⅱ～Ⅲ级，伴有不育或精液异常者。(3)经保守治疗后临床症状无显著改善或好转者。排除标准：(1)严重凝血功能障碍及出血倾向者。(2)有手术禁忌证者。(3)由肾肿瘤、腹腔肿瘤、腔静脉瘤栓阻塞等原因引起的继发性VC。按手术方式不同，将84例纳入患者分为两组，其中观察组46例，年龄20～47岁，平均年龄(28.57±3.44)岁，左侧31例，双侧15例，曲张程度Ⅱ级14例，Ⅲ级32例。对照组38例，年龄22～46岁，平均年龄(29.25±3.57)岁，左侧28例，双侧10例，曲张程度Ⅱ级9例，Ⅲ级29例。两组患者年龄、曲张分级等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者麻醉方式连续硬膜外麻醉，腰麻或全麻。

1.2.1 观察组行显微镜下精索静脉曲张结扎术：在腹股沟外环下方做长约1cm的手术切口，在显微镜下将提睾肌及输精管分离后隐藏于皮片下方，用阑尾钳钳夹精索，游离并提出体外，打开精索外筋膜，显露精索内静脉、动脉及淋巴管，注意保护淋巴管与精索动脉，将精索静脉分离后逐根结扎切断，同时将睾丸动脉分离后保护，还纳精索，缝合提睾肌筋膜和切口。术后定期随诊。对侧精索曲张静脉同法处理。

1.2.2 对照组行腹腔镜下精索静脉曲张结扎术：取头低脚高位，在脐下0.5cm处作1cm弧形切口，气腹针穿刺，进入腹腔，保持气腹压力12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，插入鞘管，置入腹腔镜。与左、右Mcburney点处穿刺置入10mm套管针，腹腔镜观察腹腔情况找到腹股沟双侧内环、输精管及精索血管。挤压患侧阴囊内曲张静脉并牵拉睾丸，明确内环处静脉曲张主干，用分离钳夹起内环处静脉曲张表面的后腹膜，冷刀作1cm切口，避免切开腹膜过大，游离静脉曲张主干，防止损伤精索动脉。挤压阴囊内曲张静脉，使淤滞血液尽量回流后，用钛夹1～2枚夹闭并切断曲张的精索静脉，也可用丝线结扎后切断。同法处理对侧精索曲张静脉。

1.3 观察指标 (1)观察比较两组术前及术后6个月患者精液质量改善情况，包括精液量(SV)、精子密度(SC)、精子活力(SM)、精子畸形率(SDR)等精液常规检查。术后6个月精子质量改善率(SQIR)为精液常规指标检查正常例数/本组VC患者总例数。(2)观察两组患者手术前后阴囊坠胀、疼痛不适症状的缓解情况。采用VAS评分法对临床症状缓解程度进行评价。其中0分无痛，≥3分轻度疼痛；4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，得分越高，疼痛不适的程度越严重。(3)比较两组术后阴囊水肿、鞘膜积液等并发症发生率及精索静脉曲张复发率。

2 结果

2.1 两组精液质量指标比较 术前两组SV、SC、SM、SDR比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，两组上述精液质量指标均明显优于术前，组内比较差异具有显著性(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术前后精液质量指标比较

2.2 两组阴囊VAS评分及SQIR比较 术前两组阴囊VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，观察组阴囊VAS评分明显低于对照组，组间比较差异显著(P<0.05)，而SQIR比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组阴囊VAS评分及SQIR比较

2.3 两组术后并发症及复发率比较 观察组术后阴囊水肿、鞘膜积液等并发症发生率及复发率明显低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症及复发率比较[n(%)]

3 讨论

原发性精索静脉曲张(VC)约95%发生在左侧，因为精索内静脉在腹膜后缺乏有效的肌肉压力泵作用，管壁薄弱，解剖学和血管造影显示，左侧精索内静脉注入左肾静脉而右侧则直接注入下腔静脉，受左髂总动脉压迫，使左侧精索内静脉血流动力学上相对较差，回流阻力增大，容易发生曲张[3]。当精索内静脉被肾肿瘤、肾积水等周围病变压迫时，产生继发性VC。目前，VC影响男性生育功能的机制尚不完全明确，存在多种学说。宁金卓等[4]研究认为，可能是睾丸循环障碍、氧化性应激作用、血管生物毒素、缺氧、生精细胞凋亡、免疫等多种因素共同作用的结果。VC的临床治疗主要以阻断精索静脉反流途径，减少血流阻力，降低血液静压，使血流通畅，并尽可能防止复发为目的。有研究证实[5-6]，精索静脉结扎术可阻断肾静脉血内的类固醇、儿茶酚胺(CA)和5-羟色氨(5-HT)等代谢废物的返流。恢复睾丸附睾正常的血供及功能 ,最大限度地改善精子质量，是治疗VC的重要手术方法。其中腹腔镜下精索静脉结扎术(Laparoscopic varicocelectomy,LV)与显微镜下精索静脉结扎术(Microscopy varicocelectomy,MV)是近年来临床应用较为成熟的术式，因其微创、疗效确切、恢复快等优点已逐渐替代传统开放手术[7]。文献[8-9]研究显示，LV由于受CO2气腹压力的影响，在实际手术中对于睾丸动脉、细小静脉及淋巴管，较难分辨与分离，易造成漏扎或误扎，增加了并发症与复发的风险。牟倩等[10]通过计算机检索PubMed、Embase、万方数据库、CNKI、 维普等数据库,自建库至2018 年有关腹腔镜、显微镜下精索静脉结扎术疗效及安全性比较RCT,将符合纳入条件7篇文献进行Meta分析，结果表明，显微镜下精索静脉结扎术(MV)治疗VC，术后阴囊坠胀、疼痛不适症状改善的效果及安全性优于腹腔镜下精索静脉结扎术(LV)。

MV在显微镜放大术野下，很容易识别睾丸动脉、精索内静脉、淋巴管，同时术中操作更精细，可以更好地保护睾丸动脉及淋巴管，并将精索内静脉全部结扎，避免漏扎静脉的可能性，使得术后精索静脉曲张不易复发[11]。手术保留睾丸动脉及全部淋巴管，保证了睾丸充足的动脉血供及顺畅的淋巴回流，降低术后出现阴囊水肿和鞘膜积液等并发症发生率。由于术中不需解剖提睾肌，可避免精索外静脉及输精管动、静脉损伤，有利于术后侧支循环的建立及恢复。是目前治疗VC，改善不育患者精液质量的最佳术式。

本文结果显示，术后6个月，两组患者SV、SC、SM、SDR等精液质量指标均明显优于术前(P<0.05)，而两组间上述精液质量指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，观察组阴囊VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，SQIR比较无显著差异(P>0.05), 且观察组术后阴囊水肿、鞘膜积液等并发症发生率及复发率明显低于对照组 (P<0.05)，与国内文献报道一致[12]，表明显微镜下精索静脉结扎术与腹腔镜下精索静脉结扎术治疗原发性精索静脉曲张临床疗效相当，但显微镜下精索静脉结扎术术后症状改善情况、并发症发生率及复发率均优于腹腔镜下精索静脉结扎术。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎术是目前公认的治疗原发性精索静脉曲张金标准，与腹腔镜下精索静脉结扎术比较不仅曲张静脉结扎彻底，而且术后症状缓解及精子改善率预后最好，具有并发症发生率及复发率低等优势，值得临床推广。