从“正虚毒结”认识肺结节

王雅萱，郝文丰，张欢

(成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

肺结节(Pulmonary Nodule)是肺内直径小于或等于30mm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度増高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶[1]。随着低剂量薄层螺旋CT的广泛应用，近年来肺结节的检出率明显提高。一方面，临床肺微小结节大部分缺乏明确的病理依据，难以确诊病变性质；另一方面，肺微小结节患者在随访的过程中承受着较大花费以及心理负担，缺乏早期干预手段。王飞教授从传统中医理论出发，系统认识肺结节的病因病机特点，提出诊疗思路和方法。

1 病名考究

肺结节作为影像学概念，中医古籍中并无“肺结节”这一疾病。《说文解字》曰：“结，缔也。节，竹约也”。现代解释“结，聚合也，凝聚之谓。节，行动的度，重要的点”。《杂病源流犀烛》记载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块[2]”；张纾难教授认为肺结节只是影像图像上发现的客观异常变化，一般病史较长，进展缓慢，存在虚实变化，取名“肺积”符合肺结节的病程特点及发展态势[3]。王飞教授认为肺结节作为现代“望诊”发现的“新事物”，为有形之邪积聚于胸中，属于积证，病位在肺，故取名“肺积”符合病机和病位特点。

2 病因病机特点

古代医家对“肺积”病因病机的认识主要为正气亏虚，痰瘀聚结于肺，《诸病源候论·卷十九积聚候》指出“积聚者由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”王飞教授总结多年治疗肺系疾病的临床经验，提出肺气亏虚是诸肺脏系统疾病发生的根本原因，毒邪侵扰是诸肺脏系统疾病发生的重要病因，正虚毒瘀兼杂是诸肺脏系统疾病发生的重要病机[4]。这一理论仍然适用于“肺积”，患者因素体亏虚而感受内外之毒，邪气久居不去，导致气滞血瘀痰结，侵及胸肺，痹阻肺络而发为积聚，为虚实夹杂之证。

2.1 正气亏虚

疾病的发生及演变是正邪不断斗争的结果，《素问》云：“正气存内，邪不可干。”张元素在《活法机要》提出：“壮人无积，虚人则有之。”认为体质虚弱之人容易出现积证。王飞教授结合肺结节流行病学资料，认为肺结节并非普遍易患疾病，而发病的根本在于正气是否充盛，若机体正气充盛，则五脏调和，气血津液运行通畅，邪无从所感。“肺积”病位主要在肺，“正气亏虚”主要指肺气亏虚，因“肺喜润恶燥”的特性，亦要重视肺阴不足。笔者发现，近年的小样本流行病学调查显示肺积患者体质多表现为气虚质、气郁质，亦可佐证吾师的观点。

2.2 毒邪流滞

王飞教授结合“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”理论，对于“毒邪”理论提出了自己的观点：“毒邪”作为病因学概念，与六淫邪气相比，具有自己独特的致病特点和症状表现。毒邪分为内毒和外毒，内毒是指脏腑功能失调而生成的病理产物，如瘀毒、痰毒、尿毒、癌毒、糖毒等；外毒主要是指自然环境中的多种具有毒性的有害物质，如空气污染、水源污染、生物污染中对人体健康有害的有毒物质。一方面，外毒致病具有长期、持久与反复的特点，根据机体正气盈亏情况，外毒侵袭机体后既可触发，亦可伏发。根据此理论，也就能解释临床上部分“肺积”患者发病隐匿，无明显症状表现，即为“伏发”。另一方面，正虚和毒邪相互作用及影响，《医宗金鉴》云：“气胜毒，则毒为气驭，其毒解矣……毒胜气，则气为毒蚀，其气竭矣。”“肺积”患者肺气已虚，“正虚之处，便是容邪之地”，故毒邪侵袭肺系；病程日久，毒邪愈剧，可进一步耗伤正气，加重病情，变化从生，促使向“肺岩”方向转变。

2.3 痰瘀内聚

王飞教授认为，“肺积”患者肺部影像学改变绝非短时间形成，是长期肺脏正气亏虚，毒邪流滞，局部气血津液运行失常，导致实质性肿块的产生；且毒邪致病具有持续反复的特点，在疾病发展过程中，毒邪进一步加重正气亏虚的程度，“久病入络，气血皆滞”，正气不足，气血津液运行不畅，痰浊瘀血等病理产物不断滋生，形成正虚——毒蕴——痰瘀相互交结，阻滞于肺系的局面。

3 治疗方法

王飞教授在临床过程中发现：肺积患者分为无明显临床表现和有明显症状两类，辨治过程中需要将“辨病论治”和“辨证论治”两者有机结合起来，若患者无明显临床表现，辨治关键在于把握本病的基本病机，提出以“扶正解毒，祛瘀化痰”为治疗大法；若患者出现明显临床症状，则在基本病机的基础上进行“辨证论治”，具体问题具体分析，进行加减化裁。

常用大剂量黄芪、太子参益气养阴，补肺脏之虚损，白术培土生金，补益肺气；射干清热解毒，消痰散结，麦冬养阴润肺，防清热伤阴；赤芍、丹参活血祛瘀通络；半夏、陈皮、茯苓化痰除湿；桔梗、杏仁宣肃肺气；焦山楂、建曲顾护及运化脾胃，脾胃气机升降之枢正常，机体正气充盛，毒邪则无以生，甘草调和诸药。遣方用药过程中，扶正与解毒不可偏颇，解毒之品太过则易败坏脾胃，加重病理产物生成，扶正过于滋腻则不易驱邪外出，需要根据患者正虚和毒邪的偏重来斟酌用药。

4 小结

王飞教授认为：临床中一旦发现肺结节，首先对其良恶性进行鉴别，对恶性概率大且有手术指征者应首选手术治疗，对不能耐受手术或无意愿手术及其他结节性质不明的患者，可根据全身症状采用中医辨证治疗。肺结节多为本虚标实，虚实夹杂之证，病位在肺，与肝、脾密切相关，因肺脏正气不足，毒邪侵袭，痰瘀痹阻肺络而致，故治疗以扶正解毒，豁痰化瘀散结为大法，用药重视扶正与解毒的比例和轻重。

5 病案

朱某，男，61岁，2019年10月20日就诊。患者诉体检发现右肺毛玻璃样结节，约0.3×0.2cm，有吸烟史30+年，现症见：右侧胸部偶有刺痛，偶有咳嗽，咯白痰，咽部不适，胃脘部胀满，纳食一般，情绪焦虑，二便调，舌淡暗，苔黄腻，脉弦有力。查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

诊断为：肺积——正虚毒结证，具体处方如下：

黄芪30g 太子参30g 丹参15g 射干15g

桔梗15g 麦冬15g 赤芍15g 鱼腥草30g

牛蒡子15g 玄参15g 陈皮15g 炒白术15g

焦山楂20g 建曲15g 炙甘草10g

患者发现0.3cm×0.2cm的肺部毛玻璃样结节，现代医学建议随访复查胸部CT，但患者情绪焦虑，胸部症状明显，需要中医辨证论治进行干预。根据患者临床症状看出，此时患者痰瘀毒邪甚于正气亏虚，因此，用药解毒重于扶正。处方中黄芪善补肺气，活血通络，太子参益气养阴，炒白术补脾气的同时杜绝“生痰之源”，射干清热解毒，消痰散结，丹参、赤芍入血分，活血祛瘀，鱼腥草清热解毒，麦冬以防清热伤阴，牛蒡子、玄参利咽消肿，陈皮行气化痰，焦山楂、神曲健脾开胃，炙甘草调和诸药。