左氧氟沙星眼用凝胶联合鼻内镜下C型泪道置管治疗下泪小管断裂吻合术的临床体会

杨格强

(西安市中心医院 眼科， 陕西 西安)

0 引言

眼外伤是眼科临床常见疾病之一，目前也是人群致盲的重要因素之一，其致盲率(视力＜0.05)约为28.5%。泪小管断裂是常见的眼外伤疾病，以下泪小管最为多见。既往有资料记载[1]，泪管断裂患者在眼外伤样本总量中占36.0%以上，下泪小管断裂所占比例约为54.1%。泪小管断裂会对内眦部形态及眼部排泪功能形成不同差点的损伤，使患者在日常生活中始终伴随痛苦感。近些年来，泪小管吻合手术成为治疗泪小管断裂的首选疗法，其手术目的在于规避长久性溢泪情况，并促进患者眼睑外部形态恢复过程，以防因眼睑畸形引起患者心理健康问题。C型泪道置管用于下泪小管断裂吻合术中有益于减轻患者疼痛感，提升术中治疗舒适度；左氧氟沙星眼用凝胶是凝胶类制剂，有一定的粘稠度，近些年由研究指出其也适用于断裂吻合术术中[2]。鉴于此，笔者所在科室尝试在下泪小管断裂吻合术中应用左氧氟沙星眼用凝胶寻找下泪小管断端，以上方案用于下泪小管断裂患者中已经显现出一定成效，笔者收录了5例患者资料，现做出如下报告及分析。

1 资料与方法

1.1 基本资料

试验对象为2017.12～2018.4收治的5例(5眼)泪小管断裂患者，齐总包括男性2例，女性2例；最大年龄68岁，最小年龄3岁，平均年龄(38.74±2.62)岁；致伤原因：拳击伤者2例，车祸伤者1例，摔伤者1例，硬物击伤者1例；从受伤至收治入院时间为2～72h，平均为(24.81±6.32)h。针对泪小管断裂撕脱不能探寻到端端者予以排除，患者及其家属知晓本次研究，并签署了知情同意书。手术禁忌证有：①陈旧性鼻部与面部外伤者；②既往手术及放疗史者；③溢泪原因是眼睑肿物或眼睑方位异常等者；④年龄≥60岁且合并重要脏器功能不全者；⑤月经期妇女及伴有活动性出血者；⑥严重精神类疾病或拒绝配合研究者等。

1.2 “C”型泪道置管的设计

两侧均是金属探子，中间部位为软性硅胶管，硅胶管长度为30cm，内径以1.2～1.5mm为宜，弹性、韧性均处于较高层次上。金属探子的制作原料是一种光洁顺滑的不锈钢小管，由头端、长柄两大部分构成。头部较为钝圆，内径为1.5mm，长为2mm；长柄内径0.8cm，长为10cm，有较优良的韧性以及可塑性。设计鼻腔探子取出钩：采用带有钩的钝性头端与长度为10cm长柄加以规划设计。

1.3 方法

患者都是在局麻下操作，行眶下神经及筛前神经阻滞麻醉下，通过从上泪小点注入左氧氟沙星眼用凝胶，通过在显微镜下观察凝胶从下泪小管断端的近端口流出，把带有钢丝的探针从下泪小管近端断端口顺利进入鼻腔，然后用拉钩从鼻腔拉出钢丝，再用钢丝把带黑丝线的“C”型管一端从鼻腔内向上从下泪小管近端断端拉出，再从下泪小点将带有钢丝的探针从下泪小管远端穿出，然后再把带黑丝线的“C”型管从近端断端经过下泪小点拉出；然后再把带有钢丝的探针从正常的上泪小点经过上泪小管顺利进入鼻腔，但大多情况下钢丝进入鼻腔后进入后鼻道，在鼻内镜辅助下将钢丝从鼻腔内拉出，再用钢丝把带黑丝线的“C”型管另一端从鼻腔内向上从上泪小点拉出，然后两个端丝线打结后将黑丝线旋转180°将黑丝线两端流入鼻腔内，上下泪小管内留置“C”型管，再将上下泪小点对齐后，将下泪小管两断端内、外及上方靠近管道皮肤组织间断缝合，最后将鼻腔内的“C”型两端打结缝线固定留置于鼻腔内，告知患者3-6个月拔出带黑丝线的“C”型管。

1.4 术后处理

要求患者术后前一个月内每周均前往医院用庆大霉素冲洗泪道1次，而后每月冲洗1次直至术后3～6个月。予以左氧氟沙星眼用凝胶(湖北远大天天明制药有限公司B14200059934)，眼下睑穹窿部，3次/d，直至分泌物整体消失后第3d。

1.5 观察指标

结合术后拔管泪道冲洗及溢泪情况判断疗效。临床治愈：拔管未形成溢泪，创面规整，眼睑未见畸形，泪小管所处方位良好，泪道冲洗过程顺畅；好转：拔管以后患者有轻度溢泪表现，泪道冲洗阶段虽通但不畅，出现少量反流现象，泪道存在轻度狭窄，泪液虹吸作用被弱化；无效：拔管以后溢泪不止，泪道冲洗过程受阻。

2 结果

5例患者经手术治疗后均成功吻合断裂的下泪小管，其中1例未用鼻内镜顺利植入“C”型管。但其他4例均已手术当中鼻粘膜充血肿胀及术中鼻腔出血，经过鼻内镜辅助下均顺利将“C”型管置入，未出现其他并发症；临床随访时间为3～6(5.09±0.45)个月，未见1例出现管道的脱落及术后不适感，所有患者内眦外形，睑缘方位良好，自感较舒适，满意度优良；其中临床治愈4例，好转1例，未见复发病例。

3 讨论

泪小管是泪道的重要组成部分，主要作用是泪液的引流、排出。泪小管断裂特别是下泪小管导流泪液在泪液导流功能中所占比例达到了75%。泪小管在人体表浅位置分布、管壁薄等，当有外力作用于眼睑时，还会对眼睑造成不同差点的损伤，也很容易损伤泪小管，进而引起泪小管断裂，临床上以下泪小管断裂患者较为多见[3]。若泪小管断裂以后，不能及时予以正确方法予以有效复位，则很可能使患者终生伴有眼疾后遗症，溢泪是主要症状表现，对正常学习、生活及工作活动等均形成不同程度影响。这提示对该类眼疾患者行泪小管断裂吻合手术治疗阶段，在考虑采用有效方法恢复泪小管正确解剖位置的基础上，也要结合病患群体生活、工作等对美容效果提出的要求。

泪小管吻合手术在促进泪道引流功能恢复及改善病患面容外观方面发挥重要作用，很多儿童家长对吻合术疗效寄予厚望。针对儿童泪小管吻合手术，应该其成功率高低的因素较多，手术阶段要求临床医生准确探查到鼻侧泪小管断端，其次选用性能优良的泪小管支撑物，最后对泪小管行无张力缝合处理。

泪小管很细，直径为0.5-0.8mm，其断裂瞬间弹力性回缩，不但要找到回缩的断端，还要在细如发丝的泪小管内植入引流管起到支架作用，再用极细的线在显微镜下缝合断端两侧使其对位吻合[4]。通过“C”型管置入吻合上下泪小管断裂”手术，这是目前泪小管断裂最先进、疗效最佳、患者术后痛苦最小的手术方式，而且在左氧氟沙星眼用凝胶辅助下很容易寻找到下泪小管断端，并且在鼻内镜辅助下顺利置管，大大缩短了手术时间，而且提高了手术成功率。本试验研究中，在泪道支撑物的选用环节上，“C”型硅胶泪道

引流管质地柔软，富有较大弹性、稳固性优良、不容易脱出、可以用作长时间支撑泪道，目前在环形植入手术领域中有广泛应用，能显著降低泪小点撕裂、下睑外翻等不良情况发生的风险；并且泪道引流管和人体组织之间有较好的兼容性，对泪小管上皮顺沿管壁爬行过程有一定促进作用，助益于上皮细胞再生修复，当下逐渐将硬膜外导管取而代之。

回顾本次研究流程，笔者对相关知识悉心总结，主要有如下几点[5]：

(1)精确定位泪小管远侧断端，这是决定吻合术成本的直接因素。当下临床医生多采用泪道注水、注气、注眼药膏或透明酸钠等辅助寻找，但因大部分泪小管断裂者鼻泪管基本通畅，故而只有部分通过注射物经由鼻侧断端溢出探寻断端；若经由泪囊反向寻找，一方面操作流程复杂，另一方面也会对患者形成较明显创伤，故而此方法也不易推广。笔者认为，针对伤口无规则、＞7mm近泪囊端泪小管断裂且直接探查难度较大者，建议采用泪点泪道探针予以定位。

(2)部分低龄儿童在吻合术中配合度较差，故而针对＜18术者，推荐在全麻状态下行手术治疗。

(3)和成人相比较，儿童组织相对娇嫩，这就要求手术医生在探寻泪小管端端期间禁止强制性进行，勿出现暴力操作，将对组织形成的损伤降至最低，也规避有假道形成的情况。

(4)吻合断端环节中，一定要缝合轮匝肌，并且要确保上下泪点均能与眼球贴合。

(5)儿童鼻腔结构发育尚不成熟，下鼻道极度狭窄，故而针对患儿群体，极力推荐使用内窥镜及器械辅助手术治疗，保证动作轻柔、准确。

(6)在鼻腔内对双头硅胶泪道引流管行打结处理，减少会规避留置管脱出的概率，在儿童群体中表现出较高适用性。

既往单路泪小管断裂吻合术，需给患者面部留一段硅胶管，术后保持3月之久，给患者带来诸多不便，也易于泪点撕裂、意外脱管、内眦畸形等。而改良的泪道置管完全顺应泪道的生理结构，将泪道引流管环形置于泪道内，患者外观无任何异常，带管期间无痛苦和不便。当然双路置管需要特殊的辅助设备和药物，它是一种快捷、安全、有效的泪小管断裂吻合修复的手术方法，值得临床推广使用。