柴胡桂枝干姜汤治疗面部痤疮验案赏析

娄方璐，刘毅，张印新

(1.重庆市中医院(重庆市第一人民医院)皮肤科，重庆；2.重庆市职业病防治院 中医科，重庆)

0 引言

粉刺是一种以颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁为主要临床表现的皮肤病。是毛囊、皮脂腺的慢性炎症。相当于西医的痤疮。”《内经》认为粉刺的发病机制是“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。其中”郁“最为切合病机。此病严重损害患者的颜值，甚至影响正常社交工作生活。对于患者来说，青春不再，青春痘却还在，令人苦恼异常。

刘毅老师应用柴胡桂枝干姜汤治疗取得较好的疗效，故此将典型病例记录分享探讨如下，以飨同道。

1 案例

罗某，女，23 岁，2018 年1 月13 日初诊。主诉：面部散在红丘疹，粉刺5 年余。现病：怕冷，手足冷，月经量少，眠差，口渴，小便多，头昏多梦，脱发；脉弦小紧，舌紫红，苔腻。诊断：痤疮。处方：柴胡桂枝干姜汤加减。

柴胡12g 白芍10g 川芎6g 当归10g

法半夏6g 桂枝6g 黄连6g 黄芩10g

牡蛎30g 天花粉10g 泽泻10g 茯苓10g

干姜6g 白术12g

7 剂，日1 剂，分2 次温服。

二诊 2018 年1 月21 日，现病：面部红丘疹，粉刺明显好转，余症同前；脉弦滑，左寸浮滑。处方：前方去桂枝，加肉桂3g、苦参10g、浙贝母10g。续服7 剂。

三诊，2018 年1 月29 日。现病：面部红丘疹，粉刺基本消退，手足冷、失眠好转。脉弦略滑。处方：同前，续服7 剂。

四诊，2018 年2 月15 日，现病：面部红丘疹，粉刺进一步减轻

处方：前方加减。

柴胡12g 白芍12g 川芎12g 当归9g

干姜2g 甘草6g 桂枝9g 黄芩9g

牡蛎6g 天花粉12g 泽泻12g 茯苓12g

白术12g

14 剂，日1 剂，分2 次温服。

依据患者四诊情况，面部红色散在丘疹，口渴，舌紫红，舌苔腻，脉象弦紧，提示胆经郁有湿和火热；怕冷，手足冷，小便多，为脾胃阳气不足征象；月经量少，头昏眠弱，脱发为血虚征象；综合考虑为寒热虚实错杂之证。按伤寒六经辩证此属少阳太阴合病(胆热脾虚寒证)。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《伤寒论讲义》认为本方是主治少阳病兼水饮内结于胸胁之证[1]。后世医家尊于古方而不拘泥，多有发挥，金代成无己认为此方可治少阳兼汗下津伤之证；清代医家柯琴、尤在泾认为此方可治少阳兼表邪未解证；刘渡舟先生在此基础之上悟出此方可治疗少阳郁热兼太阴脾寒之证候[2]。

解读矛盾：柴胡桂枝干姜汤的便干与便溏，胡希恕先生则认为此方可治寒热错杂、上热下寒证；胡希恕先生认为伤寒原文中的“微结”就是郁热微有所结[3]，只是结得不像阳明病及结胸病那样结得严重，而且结的部位并非限定在胸胁。本病患表现即为胆热郁结于面部。

刘毅老师考虑患者病机为少阳郁热“微结”于面部，且体质禀赋偏弱，心脾气血两虚明显，因此基本方选用柴胡桂枝干姜汤。

方中柴胡、黄芩、法半夏、白术、甘草合用有理中汤之意，温助脾胃阳气，加用桂枝温扶阳气，助心行血；因“心，其华在面也”；当归、川芎、白芍补血安神养发；白芍合桂枝取桂枝汤之意，调和营卫；方内加用黄连，既清相傅之火，又清君主之火；泽泻、茯苓、白术健脾以利湿郁；天花粉生津润燥，黄煌教授在《张仲景50 味药证》[4]一书中明确指出：“栝楼根治口渴而生疮”。牡蛎软坚散面部微结，且能安心神，定心魄。

药证相符，所以服药后患者面部红色丘疹消散明显。二诊脉象由弦紧转为弦滑，说明胆经郁结状态改善较大，但里热仍较重，故去桂枝之发散，取小剂量的肉桂，以引火归元；黄连合肉桂，又名交泰丸。二药合用，寒热并用，相辅相成，有泻南补北，交通心肾之妙效。能够从根本上改善患者睡眠质量，而且契合患者上热下寒，虚实夹杂的病机；加苦参，浙贝母，以加强清热解毒，软坚散结力量。

三诊患者面部皮损改善更加明显，而且手足畏寒，睡眠质量不佳的状况也有很大的变化。进一步说明患者病机上热下寒，胆热脾寒的病机判断是极为准确的。

四诊患者诸多症状进一步改善，仍取柴胡桂枝干姜汤原意并调整药物剂量，缓和药性以善后。

综上所述，柴胡桂枝干姜汤在治疗胆热脾寒型痤疮上，能够疏条气机，清利湿热，使身体达到天地交泰，清升浊降的境界。经方寓意深刻，值得我们深入学习和研究，并大胆应用于临床实践。