谢建群教授治疗慢性萎缩性胃炎经验之浅析

谭宝

(山西省中医院 脾胃病科，山西 太原)

0 引言

谢建群教授为上海市名中医，上海中医药大学博士研究生导师，本人有幸博士期间随诊于谢教授，受益颇深，现将谢教授治疗慢性萎缩性胃炎(CAG)经验总结如下。

1 病因病机

慢性萎缩性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一种类型，系指胃粘膜上皮遭受反复损害导致固有腺体萎缩、数量减少、粘膜层变薄、粘膜肌层增厚为特征的一种慢性胃部疾病，是消化系统常见病、多发病、难治病之一。根据Correa 关于胃癌发生的假说的理论[1]，肠上皮化生(Intestinal metaplasia，IM)和异型增生(Dysplasia，DYS)特别是重度不完全性大肠化生或中度以上不典型增生有引起癌变的可能，故被认为是胃癌前病变。研究已证明，慢性炎症与肿瘤的发生发展关系密切[2]，CAG伴癌前病变则大大增加胃癌的发病率，CAG 每年的癌变率为0.5%～1%，伴有异型增生时癌变率更高[3]。因此延缓和阻止甚至逆转癌前病变的病理性进程能够有效预防胃癌的发生，而中医药治疗CAG 具有明显的优势。CAG 归属于中医学“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”、“纳呆”等范畴。对于本病的病因病机，目前中医界尚缺乏统一的看法，一般认为主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃、药物所伤以及先天禀赋不足脾胃素虚等多种因素有关。多数认为脾胃虚弱是本病之根本，气滞、血瘀、湿阻、热毒等为标，此乃本虚标实、虚实夹杂之证。病位在胃，与肝、脾密切相关[4]。谢教授认为慢性萎缩性胃炎发病基础在于脾胃虚弱，脾虚重在阳气，胃损重在阴液。无论证候虚实，均以脾胃气虚、邪滞胃腑、胃失和降为根本病机。本病经久难愈，病势缠绵，常因实致虚，以虚致实，反复发作，故而本虚标实、虚实夹杂为其病理特点。脾为太阴湿土之脏，主湿而恶湿，脾气虚弱，健运无权，水液积聚成湿；肝主疏泄，调畅人体气机，协调脾胃升降。肝失疏泄，肝气郁结，情志抑郁，久则气滞化火，肝火犯胃，灼津为痰；气滞日久，血行不畅，则血瘀内生；胃为多气多血之腑，痰、湿、瘀互结交阻胃络，终成癥积。故本病的由来非一朝一夕所得，乃是一个长期的慢性过程，中医有“久病入络”“久病致瘀”之说，是故谢教授临证每每详察病情，了解病之起因、饮食情志，诊其舌脉，辨其寒热，定其虚实，权衡轻重。

2 治则治法

谢教授基于对于本病病机的认识，临床中坚持以辨证论治为核心；详察病情，注重随症加减；辨证论治与辨病论治相结合；宏观辨证与微观辨证相结合；取得良好疗效。

2.1 辨证论治是核心

谢教授总结多年治病经验，将慢性萎缩性胃炎辨证总结为7 种证型：(1)肝胃气滞型：方选柴胡疏肝散加减。(2)肝胃郁热型：方选黄连温胆汤加减。(3)瘀血停滞型：方选失笑散合丹参饮加减。(4)寒邪侵犯型：方选香苏散加减，寒邪郁久化热则用半夏泻心汤加减。(5)饮食伤胃：方选保和丸加减，必要时合用承气汤。(6)胃阴亏虚型：方选芍药甘草汤合一贯煎加减。(7)脾胃虚寒型：方选黄芪建中汤加减。临床中坚持以辨证论治为核心。

2.2 详察病情，注重随症加减

此外，临床中谢教授常根据病情侧重之不同随症加减，癌变程度较重者，酌情加用土茯苓、龙葵、芙蓉叶、苦参等清热解毒化湿药；胀感明显者，加用枳实、白术、香橼皮、苏梗等理气药；瘀血较重、舌质紫暗瘀斑者，加丹参、川芎、丹皮、赤芍等活血化瘀药；嗳气较频者，加沉香、旋覆花、代赭石、半夏以顺气降逆；舌苔黄腻者，加藿香、枳实、竹茹、佩兰、车前子、黄连等清热祛湿；疼痛明显者，加刺猬皮、铁树叶、炒延胡索、皂角刺、五灵脂等祛瘀止痛药；对于胃痛和胃闷胀均明显者，谢教授多选用对药铁树叶和藤梨根和胃散结，清热利湿；对于便秘的患者，谢教授常根据轻重选药，如对于较轻的便秘，多选用蒲公英、桑叶、嫩钩藤、麻子仁、郁李仁等；对于中度之便秘，多选用虎杖、生首乌、川厚朴、槟榔、生白术、当归等；对于重度之便秘，选用生大黄、制川军、决明子等；对于顽固性便秘，则选芦荟粉装入胶囊服用；泛酸者，加海螵蛸、煅瓦楞等制酸之品；嘈杂及烧灼感者，加黄连、吴茱萸以泻火疏肝，和胃止痛；胃酸少者，加乌梅、炒山楂等以酸甘开胃；口干明显者，加用大生地、石斛、玄参、知母等滋阴生津之品；眠差者，加用首乌藤、合欢花、酸枣仁、远志等养血安神；对于伴有胆汁反流性者，加夏枯草、白芍药等平肝柔肝；对于一些幽门螺杆菌阳性者，常选用黄连、蒲公英等清热解毒兼有杀菌功效；另外，谢教授临证每每加入神曲、山楂、炒谷芽、炒麦芽等消食健胃之品，既能改善食欲，更能促进药物的吸收。

2.3 辨证论治与辨病论治相结合

在辨证论治及随症加减的同时，注重辨病论治。对于病理见有肠上皮化生和 (或 )不典型增生的患者，目前尚无针对性的西药能将其治愈，若患者坚持服用中药，或有逆转的可能。谢教授治疗此类病患时，多结合胃镜检查结果和病理报告，适当选加现代药理研究具有一定防癌、治癌作用的清热理气活血中药，如半枝莲、藤梨根、石见穿、八月札等，再联合使用三棱、莪术、皂角刺等破血之品通过改善胃粘膜微循环状态，增加胃粘膜血流，纠正病变局部的缺血、缺氧和营养代谢障碍，促进炎症吸收，以期逆转粘膜腺体萎缩、肠上皮化生和不典型增生等病变。

2.4 宏观辨证与微观辨证相结合

此外，谢教授在临床中结合CAG 胃镜病理像，坚持宏观辨证与微观辨证相结合，为临床用药提供一定的指导，如脾胃气虚者内镜下可见粘膜红白相间，以白为主，常用潞党参、黄芪、炒白术、怀山药等健脾益气；气阴两虚者内镜下可见胃粘膜变薄、粘膜皱襞平坦或消失、呈片状苍白，粘膜下血管易于透见，分泌物减少，常用生地、麦冬、五味子、党参、黄芪等益气养阴；肝胆郁热者内镜下可见黄绿色粘液糊，常用柴胡、茵陈、半夏、竹茹、陈皮、黄连、黄芩等疏肝清热和胃；血热妄行者内镜下可见胃粘膜鲜红色出血点，常用仙鹤草、红花、三七粉等清热凉血止血。瘀血阻滞者内镜下呈现出胃粘膜血管青紫及颗粒样或结节样的增生，常用川芎、丹参、当归、莪术、三棱、皂角刺活血化瘀。肝气郁滞者多伴有胆汁反流，常用枳壳、木香、川楝子、郁金、延胡索等疏肝理气。

3 心得体会

谢教授认为在本病的治疗中应注意：(1)注意辨证与辨病相结合。辨证应着眼于健脾和胃，而辨病应从局部病变入手。患者尚属癌前病变，与胃癌的辨证治疗不完全相同。患者尚无大实之邪，正气亦不甚虚弱，用药宜求缓图，不可急于求成。患者既有湿、热、瘀、毒等邪实的一方面，又有脾胃虚弱正虚的一方面，要以清热解毒、活血祛湿之药去其实，逆转疾病癌变的趋势，但若单用此类药品攻其邪，邪未去，恐正已伤，而未必获效，所以要权衡利弊，以去邪不伤正为期。充分重视清热解毒药在治疗癌前病变中的作用，临症时灵活选用几味清热解毒药。辨清疾病虚、实、寒、热的主次关系，灵活掌握药物的比例和用量。(2)注意胃气的通降问题。胃以降为和，以通为用，通降是胃的生理特点的集中体现，治疗中多选用降气药以调畅气机，如降香、旋覆梗、沉香丝等。(3)不可过用补药，注意治疗中“虚不受补”及“大实有羸状”的问题。(4)注意饮食调节。俗话说“三分治，七分养”，饮食不宜过量，提倡“七分饱”避免食用辛辣刺激及油腻煎炸之品。(5)注意精神情志调节及运动，这样才能使胃气得降，脾气得升，肝气得疏，气机通畅，阴阳调和，邪不可干。

4 验案举隅

陈某某，女，56 岁，教师，2009 年9 月6 日就诊。

主诉：间断胃脘隐痛3 年，加重5 天。

患者3 年前间断胃脘部隐痛，纳少，时大便干燥。2006年胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。曾服用奥美拉唑及中药治疗，症状有所缓解，但时轻时重，疗效不佳。2009 年8 月于上海交通大学附属仁济医院(西院)胃镜：食管单发静脉瘤，慢性萎缩性胃炎伴糜烂。病理(胃窦)诊断：慢性萎缩性胃窦炎，部分上皮轻度异型增生。慢性炎症(+)，萎缩(+)，肠化(++)，异型增生(++)。 现症：胃脘隐痛，食后则甚，纳少，无嗳气泛酸，寐可，大便2 天一行，质可。舌红苔薄白微腻，脉濡。中医诊断为胃脘痛，证属脾胃虚弱，湿热内蕴，气滞血瘀，治宜健脾和胃，清热解毒，活血祛瘀。处方：潞党参15g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草6g，白花蛇舌草30g，蛇莓30g，莪术15g，全当归15g，延胡索15g，川楝子15g，石菖蒲12g，炒苡仁12g。14 剂。

二诊(9 月20 日)：服上方后，食欲渐增，疼痛缓解，寐佳，大便2–3 天一行，质干，舌红苔薄白微腻，脉濡，治以原意。原方去延胡索、川楝子，加生首乌30g、虎杖30g、决明子30g以泄热润肠通便。21 剂。

三诊(10 月11 日)：诸症好转，大便已畅，纳可，寐安，胃脘恶寒，遇凉食则不适，舌红苔薄白，脉濡。患者平素脾胃虚弱，病久伤及脾阳，故在上方基础上，加温补脾阳之药：熟附片15g，川桂枝12g，去生首乌，虎杖，决明子。上方调整为：潞党参15g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草6g，白花蛇舌草30g 蛇莓30g，莪术15g，全当归15g，石菖蒲12g，炒苡仁12g，熟附片15g，川桂枝12g。14 剂。

谢教授在上方基础上随症加减，患者服药半年余。2010年3 月于上海交通大学附属仁济医院(西院)胃镜：慢性萎缩性胃炎(轻度)。病理(胃窦)诊断：慢性萎缩性胃窦炎。慢性炎症(+)，萎缩(+)，肠化(–)，异型增生(–)。

患者症状基本消失，偶因饮食不节则胃脘不适，为巩固疗效，患者又请谢教授调方治疗半年余，为进一步检验疗效，患者选择另外一家医院进行胃镜检查。2010 年10 月于上海市第一人民医院胃镜：慢性萎缩性胃炎。病理(胃窦)诊断：(胃窦)粘膜慢性炎。慢性炎症(+)，萎缩(–)，肠化(–)，异型增生(–)。

[按语]患者久因饮食不节，劳倦过度，脾胃升降失调，气滞于中，故发为胃脘痛。方中以四君子汤健脾益气，以治其本，另加石菖蒲、薏苡仁化湿浊、醒脾胃，脾健则水湿自消，脾健胃和，脾胃升降有序，则中气旺、免疫功能增强，有利于驱邪外出。川楝子、延胡索行气止痛；当归、莪术行气活血；蛇莓、白花蛇舌草清热解毒，经现代药理研究证实其具有逆转粘膜腺体萎缩、肠上皮化生和不典型增生等病变之功效。纵观全方：清补兼顾，寒温并用，标本兼治，清热解毒而不致损伤脾胃，健脾益气和胃而不致助邪生热，祛湿不伤阴，活血不伤正，共奏健脾和胃、清热解毒、活血祛湿之功，药证相符，故获良效。