孔文霞治疗慢性非萎缩性胃炎的临证经验

李书翰，周梦蝶，孔文霞

(成都中医药大学，四川 成都)

0 引言

孔文霞老师为四川省名中医，临证三十余年，临床经验丰富，用药独特，疗效显著，在诊治消化系统疾病上积累了丰富的经验。笔者有幸跟随侍诊，现将孔老治疗慢性非萎缩性胃炎经验整理如下。

慢性非萎缩性胃炎(Chronic non-atrophic gastritis)是消化系统常见疾病，是指在各种致病因素作用下胃黏膜发生的慢性非萎缩性炎症性病变，可伴有糜烂、胆汁反流[1]。本病病程长，发病率、复发率也较高，目前由于本病的发病原因及发病机制尚未完全明确，西医治疗以保护胃黏膜、促胃动力、抗酸或抑酸、抗Hp 治疗、抗抑郁等治疗为主，临床上疗效不显著，停药后症状易反复且药物不良反应多，部分CNAG 还会转变为慢性萎缩性胃炎。中医将此病归属于“胃脘痛、痞满”，并通过对病因病机的分析，针对该病进行辩证论治，对CNAG 的不同证型采取不同方药，在CNAG 治疗上取得了明确优势，不仅是症状的改善程度、发作频率、复发率，还是减少药物的副作用上都有显著的成果。

1 病因病机分析

1.1 脾胃虚弱是基础

孔老认为脾胃虚弱是发病的基础，并贯穿疾病的始终。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷，《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”[2]指出：五脏六腑、四肢百水谷骸皆赖脾胃运化所养，若脾胃损伤，脏腑、肢体失于濡养，则会发病。《脾胃虚实传变论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[3]因此，脾胃功能是否强健是疾病发病的内在因素，所谓“正气存内，邪不可干”。其次，外邪侵袭，阻滞经络气机，脾胃气机受阻致功能失调而发病；饮食不节蕴结痰湿，郁而生热，致脾胃气机不畅，功能失调而发病；情志失调，肝气郁滞，侵犯脾胃，致脾胃气机阻滞而发病，正如李东垣所言：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。”[3]因此，慢性非萎缩性胃炎的患者大多都有脾胃虚弱的表现，且胃喜润恶燥，更赖阴液的濡润，故患病易成燥热之害，胃中津液多受损；而脾喜燥恶湿，得阳气则运化健旺，故患病多生痰饮水湿，水湿既成，又反困脾，故又致脾气不升，脾阳不振。疾病的发生可因胃阴损伤，胃失濡养，日久及脾，可致脾气亏虚，亦或患者脾气本亏，脾虚及胃，终至脾胃气阴俱损。故孔老认为治疗应时刻注意固护脾胃，补益气阴。现代研究表明慢性非萎缩性胃炎有一定的遗传因素，临床上大多数就诊患者都有慢性胃炎的家族史，且逐渐年轻化。

1.2 气机是关键

气机失调是发病的关键。脾胃亏虚，土虚木乘，肝气犯胃，致脾胃升降功能失调，或是木旺乘土，均可致气机阻滞不畅而发病，故临床上CNAG 多见肝郁脾虚、肝胃不和等证。气机不畅，脾不升清，不能运化水谷精微，则出现食欲减退、脘腹胀满、大便稀溏、倦怠乏力等，不能运化水湿，则产生痰、饮、湿等病理产物；胃失于和降，胃气上逆，则出现嗳气频频、恶心呕吐、呃逆等，若胃气壅滞，还可出现胃脘疼痛、大便秘结等。且气机郁滞日久，可郁而化火；还可致血行不畅，从而产生血瘀。《素问释义》曰：“中枢旋转，水木因之而主升，火金因之而右降。”指出脾胃“转枢”的重要性。叶天士在《临证指南医案》中也强调了脾及胃的生理功能及特性：“脾宜升则健，胃宜降则和。可见，气机调畅，五脏六腑才能得以充养，维持正常的生理活动。因此，孔老在用药上常佐以舒畅气机的药，随证加减，常常能收获良好的疗效。

2 组方用药特点

叶天士云：“凡醒胃必制肝”，孔老以健脾、调畅气机为基本治法，以“四逆散”组方作为基础，方中柴胡升阳，疏肝透邪，白芍养血敛阴，二者合用为调肝常用组合；孔老将原方枳实改成枳壳，行气除胀之功更甚，与柴胡一升一降，舒畅气机，甘草调和诸药，益脾和中。此病脾胃虚弱为内因，故孔老临床常合四君子汤加减，人参以黄芪(党参)替换，白术换炒白术增强补气健脾的作用；若胃脘胀满明显，加莱菔子、陈皮、薤白、建曲等行气消胀；若中焦湿热较甚，则加黄芩、半枝莲、黄连等清热利湿；若口苦，黄芩改用龙胆草泻肝胆火；若一身困重，疲乏无力，口异味者，加苍术、广藿香、豆蔻、佩兰等化湿醒脾之药；若伴失眠，则茯苓改用茯神，加合欢皮、远志、益智仁等安神药；若大便不爽，肛门坠胀者，加白头翁等；若呃逆不止，加柿蒂；若胃喜热怕冷，加高良姜、生姜、炮姜等；若反酸较重，加瓦楞子、海螵蛸等制酸；若口淡无味，饮食欠佳者，加鸡内金、焦山楂、炒麦芽等消食开胃；若咽部异物感明显者，加威灵仙；若大便秘结，无规律者，加火麻仁或少许酒大黄等通便；若伴有感冒症状，可加蝉蜕、白芷、薄荷等散寒清热；若疼痛明显，且病程较长者，孔老认为此为久病入络，瘀滞不通，加延胡索、郁金等活血止痛。从临床药理上来讲，柴胡对胃黏膜损伤有保护作用；枳壳对胃肠道平滑肌有双向调节作用，可调节胃肠运动；芍药可改善胃黏膜缺血；黄芩具有抗炎作用；广藿香可增强胃酸分泌、提高胃蛋白酶、胰淀粉酶活性，对肠屏障功能有保护作用；莱菔子可增强胃肠动力；生姜有止吐、保护胃黏膜作用，还可预防口腔溃疡。

3 病案分享

3.1 病案一

患者，女，48 岁，2019 年6 月11 日初诊。患者反复胃脘不适1 年余，于绵阳市中医院行电子胃镜检查示：胃窦炎，经西医治疗无好转，遂于孔老处就诊。症见：胃脘不适，不痛，进食及情绪激动后胀满明显，纳可，口干不苦，口异味较重，偶有反酸，无呃逆、呕吐等，二便正常，舌红，苔黄稍腻，精神欠佳，时感疲乏。辩证属脾虚气滞夹湿热证，治以理气健脾，清热利湿。处方：柴胡5g、枳壳15g、炒白芍15g、甘草6g、莱菔子25g、黄芩18g、半枝莲20g、茯苓15g、黄芪20g、苍术10g、瓦楞子25g、广藿香15g、豆蔻15g、建曲20g、薤白20g，4 剂水煎服，三日两剂，每日三次，每次150mL，并嘱患者忌生冷、辛辣、油腻之品，注意营养均衡，加强锻炼，保持心情愉悦。

2019 年6 月18 日二诊，药后胃脘不适较前减轻，但进食及情绪激动后仍有胀满，口异味好转，反酸基本消失，精神有所改善，辩证仍与初诊相同，处方：柴胡5g、枳壳15g、炒白芍15g、甘草6g、莱菔子25g、黄芩15g、半枝莲15g、茯苓15g、黄芪20g、苍术10g、广藿香15g、豆蔻15g、建曲20g、薤白20g、郁金15g，仍予4 剂，煎服法同初诊。

2019 年6 月25 日三诊，症状基本改善，同前法加减治疗2 周，2019 年7 月2 日，患者诉胃脘胀满、口干、口异味等症状基本消失，精神可，饮食、睡眠、二便均正常，嘱患者仍要坚持忌口2 月，保持情志舒畅，不适随诊。

3.2 病案二

患者，男，32 岁，2020 年3 月10 日初诊。患者口苦口干伴咽部异物感2 月余，于绵阳市中医院行电子胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流，口服西药症状无缓解，于孔老处就诊。症见：进食后胃偶有烧灼感，纳欠佳，口淡无味，口干口苦，有反酸，咽部异物感，无呃逆、呕吐等，二便正常，舌淡红，苔白腻，精神可。辩证属肝郁脾虚证，治以健脾疏肝。处方：柴胡5g、枳壳15g、炒白芍15g、甘草6g、海螵蛸20g、龙胆草5g、黄连6g、茯苓15g、炒白术15g、瓦楞子25g、建曲20g、薤白20g、焦山楂20g、鸡内金20g，石斛20g、麦冬20g，威灵仙10g，4剂水煎服，三日两剂，每日三次，每次150mL，并交代饮食禁忌，嘱心情舒畅。

2020 年3 月17 日二诊，药后胃烧灼感明显缓解，口干改善，晨起仍有口苦，咽部异物感有所减轻，舌苔较前好转，饮食可，辩证仍与初诊相同，处方：柴胡5g、枳壳15g、炒白芍15g、甘草6g、海螵蛸20g、龙胆草5g、黄连6g、茯苓15g、炒白术15g、瓦楞子25g、建曲20g、薤白20g、石斛20g，仍予4 剂，煎服法同初诊。

2020 年3 月24 日三诊，症状基本改善，同前法加减继续治疗1 周，2020 年3 月31 日，患者诉胃烧灼感、口干、口苦等症状基本消失，精神可，饮食、睡眠、二便均正常，嘱患者仍要坚持忌口2 月，保持情志舒畅，不适随诊。

随着现在社会的快速发展，人们的生活节奏越来越快，工作和学习常使我们不能规律饮食，而胃肠道疾病多与饮食不节相关，因此良好的饮食习惯是治疗胃肠疾病的首要；且在现在社会，情志因素对疾病的影响越来越凸显，临床上就诊的患者中多有情志失调，或焦虑或暴躁或抑郁，思虑过多则伤脾，致脾胃失调，气机不畅，产生各种病理产物，影响脾胃功能；暴怒易伤肝，致肝火上炎，也可致肝气郁结，木旺乘土，从而也影响脾胃的运化，所以在临床上诊疗过程中要重视对患者的情绪引导；可能会达到事半功倍的效果。在治疗上，我们要四诊合参，辨证论治，方随法出，法从证立，灵活多变，充分发挥中医“标本同治”的优势，既要缓解患者的主要症状，又要从根本上治疗这个疾病，这样治疗效果才能达到预期。在跟随孔老的这段日子里，不仅学习了孔老的医术，还从她身上学到了如何与患者沟通交流，让患者了解自己疾病的同时，也让患者对脾胃方面的疾病有了正确的认知，患者在就诊过程中，也得到极大的满足。我认为这对成为一名合格的中医是很必要的。优秀的中医就是要将理论付诸于实践，又从实践中拓展理论。