CT 引导下经皮肺穿刺活检研究进展

张微，江德鹏

(重庆医科大学附属第二医院，重庆)

0 引言

自20 世纪60 年代经皮肺穿活检便在肺部占位定性诊断中开始应用，而随着影像学技术地不断成熟，计算机断层扫描(Computed tomography，CT)引导下经皮穿刺活检在许多临床环境中都被认为是一种安全的方法。通常用于对不确定的肺结节和肺肿块进行组织病理诊断[1]，具有较高的诊断准确性[2-4]。既往临床对肺部病变的诊断主要通过痰涂片、影像技术等方法，但临床诊断率较低，定性诊断极为困难。CT 引导下经皮肺穿刺活检是一种通过CT 扫描定位、穿刺、引导进针到达目标部位获得活检组织的诊断技术，具有定位精确、诊断准精确率高、分辨率高、容易掌握穿刺方向及并发症少等优点，该方法对肺部疾病的诊疗提供了可靠的病理组织学依据，对肺部病变早期诊断具有重大意义。本研究就CT 引导下经皮肺穿刺活检的研究进展作一综述。

1 CT 引导下两种经皮肺穿刺活检技术

周围性肺结节的采样通常采用计算机断层扫描引导下经皮经胸廓取样，当前最常用的CT 引导下活检技术是核心针穿刺活检(core needle biopsy，CNB)和细针穿刺活检(fineneedle aspiration biopsy，FNAB)。细针穿刺活检标本用于细胞学评价，而核心针穿刺活检用于组织学评价。针的选择取决于病变的大小和位置、预期的针迹、从病理样本中预期得到的信息、肺实质的状态及操作者的偏爱。常用的细针穿刺(FNA) 装 置 包 括Chiba、Franseen、Westcott、MaxiCELL、Greene(Cook)和Turner(Cook)针等；核心针设计为端切或侧切装置，常用的有Tru-Cut、Temno 针、Biopince 全芯针等。

既往大量研究提示，CNB 提倡者专注于其可以提供更大体积的组织，而FNAB 提倡者认为较小的针规活检技术造成的创伤较小[5，6-9]。在大多数情况下，细针穿刺活检过程中需要有细胞病理学技术人员或细胞病理学专家在场，以确认获得了足够的组织样本。有研究表明如果不能提供上诉人力，则组织不足的比率可能达到20%[10]。核心针穿刺活检则可以在没有现场病理支持情况下成功进行，只需将标本放置在一个贴有标签的福尔马林容器中。

细针穿刺活检在不同机构之间诊断准确率在64%～97%之间，不同机构之间差异明显。在早期研究中，CNB 的恶性肿瘤诊断准确率明显高于FNAB[11-12]。近年来，Charig 和Phillips 等人报道，在操作现场具备病理学医生的条件下，FNAB 和CNB 的诊断准确率相似。在类似的情况下，Capalbo等人观察到FNAB 的诊断准确率高于CNB[13]。FNAB 的假阴性率有所不同，发生在6% 至54% 的活检组织中。CNB对肺部病变敏感性(85.7%-97.4%) 总体上高于FNAB 的敏感性(81.3%-90.8%)[5]，但是这两种方式具有相同的特异性(99%)[14]。

CT 引导的经皮肺穿刺活检是一种广泛接受的活检方法，尽管在并发症发生率方面报道差异很大。一些研究中报道，与细针穿刺活检相比，核心针穿刺活检的并发症发生率更高[15-16]，而其他研究则没有报道[17-18]。Yao 等人[5]在一篇比较细针穿刺活检和核心针穿刺活检的系统综述中得出的结论是，该两项技术之间的并发症发生率没有显着差异。他们还得出结论，与细针穿刺活检相比，核心针活检通常具有更高的诊断性能，尤其是在识别组织学亚型方面。但当前尚缺乏足够的证据支持这种差异。当前尚需更多的多中心大样本量的研究 来进一步评估两项活检技术的优劣以及哪种活检技术更适用于CT 引导下经皮肺穿刺活检，以便进一步为医生精准医疗提供选择。

近年来，随着特异性化疗和新型靶向治疗的研究进展，CT 引导下的肺肿瘤组织穿刺活检已不再局限于诊断和肿瘤分类，同时也为获取足够的肿瘤组织样本以满足不断增长的个性化癌症治疗和肿瘤临床试验的分子检测提供条件。分子检测结果用于指导患者选择和评估治疗的反应，这是美国食品和药物管理局(the United States Food and Drug Administration，FDA)批准新型癌症治疗所需的信息。目前的临床实践趋势表明，与FNAB 相比，CNB 作为一种组织采样方式被更多地用于满足肺癌患者的这些相关需求[19]，但选择FNAB 还是CNB 还取决于临床环境、放射科医生和病理学家的经验及病变的特点及通路。

Chen 等人最近一项研究表明，细针穿刺联合核心针穿刺(core needle，CN) 诊断恶性肿瘤疗效高，假阴性率低[20]。尽管CN 获取的组织标本常作为分子测试的主要组织来源，但其联合FNA 获取的标本降低了假阴性结果的发生率，提示假阴性的肺穿刺活检结果主要是由于取样问题[21]。虽然假阴性的肺活检结果只发生在少数接受FNA 或CN 的患者中，但如果结合临床仍考虑恶性肿瘤，则需重复进行肺穿刺活检，此类重复活检不仅给患者带来不便，还需要额外的临床就诊、放射线照射(CT 扫描)，以及增加麻醉相关风险甚至死亡风险。FNA 联合CN 可以在标本诊断充分性方面相互补偿，从而最小化取样不足风险，显著降低了重复率，患者只需一次就诊即可获得准确的诊断和足够的组织进行分子检测。综上，FNA联合CN 应用于肺部占位患者可优化肿瘤组织获取，提高诊断效能及提高分子诊断率。

2 不同CT 引导方式肺穿刺活检

近年来随着影像学的发展和广泛使用，肺结节检出率开始明显上升，对于肺结节的诊断要求也随之提高。经皮肺穿刺活检被认为是一种用于评估肺结节良恶性的较为安全、准确的诊断技术[22-24]。一般来说，经皮肺穿刺活检可以在各种图像引导下进行，如超声、常规透视、计算机断层扫描、CT 透视等。CT 引导下的经皮肺穿刺活检被认为是最准确和安全的[25]，越来越多的医疗中心在使用，且已取代了常规的透视作为主要的指导方法。

自1993 年以来，CT 透视被广泛应用于各种介入性手术，与常规CT 引导不同的是，CT 透视引导可以实时观察目标和活检针位置，并在操作过程中及时调整活检针方向。在活检过程中，患者的呼吸运动可能会改变针尖与目标之间的位置，使精确的针头插入更加困难，尤其是对于小结节。在CT 透视检查的指导下，医生能够在一次屏气期间插入和推进针头，并且在必要时可以在观察图像的同时适当地改变针头角度[24]。目前，透视CT(CT fluoroscopy，fluoro-CT)引导的经皮肺穿刺活检是最常见、最先进的技术，对恶性肿瘤的诊断准确率可达90%以上，并发症发生率低，死亡率低[24,26,27]。CT 透视可以实时监测目标病变和龙门架倾斜[28]，克服了常规CT 的缺点，被认为是引导经皮肺结节活检的金标准技术[29]。尽管如此，CT 透视在对操作员的辐射暴露以及成像平面方向仍存在局限性[30-31]。

近年来，我们已经看到将带有平板探测器系统的C 型臂锥体束CT(将锥型X 射线管和平板探测器安装到C 型臂龙门架上)引入临床实践，先进的CBCT( C-arm cone-beam CT，CBCT)系统为经皮肺穿刺活检提供虚拟导航指导，CBCT 的虚拟导航能够自动调整X 射线管的角度，并实现X 射线管与目标之间的垂直对准。因此，操作者可以轻松通过预先规划的路径插入穿刺针，瞄准实时荧光检查中的虚拟颜色标记。理论上切向插入的穿刺针通过预先确定的路径到达目标结节，而虚拟的针道是在术前CBCT 扫描的基础上重建的，是静态的CT 图像。呼吸运动可能影响虚拟颜色标记与真实目标之间的配准，因此，在这种情况下，操作者应通过实现实时荧光透视在整个呼吸周期内跟踪目标结节，预先确定的针道必须进行调整以考虑到由呼吸引起的目标病灶运动。综上，CBCT 可以实现实时透视、血管造影、CT 成像和随后的3D 成像[32]，从而经CBCT 成像技术的图像可以从任意角度观察病变的位置的形态、结构、大小及与周围组织的关系。该技术实时指导活检针的使用，与常规CT 引导相比，减少了操作时间和穿刺针数。

CBCT 可以提供给操作人员更多的自由空间，与CT 透视系统相比，它可以在操作过程中实时透视，有效的控制患者的呼吸，且可以使操作者避开危险器官或叠加的肋骨这些阻断穿刺针进入靶病变的通路。与常规CT 和透视引导相比，CBCT 引导下经皮肺穿刺活检的辐射暴露时间明显缩短[33-34]。有人认为，与fluoro-CT 相比，CBCT 简化了穿刺活检程序，并可能减少了患者和操作人员的辐射暴露[33,35-37]。

已有大量文章表明，CBCT 引导的经皮肺穿刺活检特异度为100%，灵敏度超过95%[33,35-37]。气胸是经皮穿刺活检最常见的并发症，先前报道的在CT 引导下或CT 透视引导下活检后的气胸发生率(12.0–44.6%)和胸部引流管放置的发生率(0-32.7%)，CBCT 这些比率与之相似[22,38-39]。Nicola 等人研究表明fluoro-CT 引导和CBCT 引导的肺活检程序的准确性，安全性和有效剂量相似[40]。因此，在临床实践中，这些活检系统可以交替使用，以优化现有的技术资源。

3 总结

综上所述，CT 引导下经皮肺穿刺活检有安全可靠、操作简单、定位准确、并发症少等特点，对肺内占位性病变尤其是周围占位具有较高诊断价值。CT 引导下肺穿刺活检为广大患者及临床医师所接受和认可。近年来，随着CT 引导下经皮肺穿刺活检操作技术的不断成熟和规范，肺穿刺活检并发症的发生率呈逐渐下降趋势，但并发症仍然难以避免，并发症的严重性仍值得我们关注，因此临床医师在熟练、准确的穿刺技巧和正确的操作方法的基础上，依据肺部占位情况进行选择适宜的穿刺针以及CT 透视、C 型臂锥体束CT 的应用是保证穿刺成功、增加疾病检出率及减少并发症的重要因素。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突