中医药治疗多发性骨髓瘤的进展

陈凯欣，齐彦

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州)

0 引言

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是起源于骨髓内浆细胞(即B 淋巴细胞发育到最终功能阶段)，是浆细胞异常增生所导致的一种骨髓恶性增殖性疾病。骨髓内浆细胞异常克隆性增生，血清中单克隆免疫球蛋白大量生成，正常的多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，尿内出现本周氏蛋白，骨髓广泛性浸润损害，最后导致骨痛、病理性骨折、高钙血症、贫血、肾功能损害、感染等，进而引起的终末器官损害。多发性骨髓瘤(MM)的发病率居血液系统肿瘤的第二位，好发于中老年人，男性多于女性，早期无明显特异性症状及体征，易误诊。目前在临床治疗上，仍以化疗及支持治疗为主要的治疗手段，随着现代医学的不断深入研究与发展，出现了新型治疗药物和新治疗方法，如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体、嵌合抗原受体T 细胞(CAR-T)、自体干细胞移植等，使骨髓瘤病人的生存期得到提高，预后明显改善。但是由于MM 易复发、转移快，目前尚未有治愈的有效手段。因此，在临床治疗中，寻求对MM 疗效好、毒副作用小、耐药性低的新型药剂是必要趋势。中医药在増强化疗药物的疗效及安全性、轻其毒副作用、降低其耐药性、提高患者机体免疫、延缓病情进展、改善患者一般情况、提高患者生存时间及生活质量方面具有独特的优势，对MM 患者而言是一种新的临床治疗选择，将使MM 患者从中获益。

多发性骨髓瘤这一病名属于现代医学范畴，对于本病之名，祖国传统医学文献中并没有给出明确的定义。多发性骨髓瘤的临床症状多表现为乏力、骨痛、病理性骨折、贫血、发热及水肿等。在祖国传统医学文献中，“虚劳”、“骨痛”、“腰痛”、“骨痹”、“内伤发热”、“水肿”等等都可能与多发性骨髓瘤有关。如：《金匮要略》云：“虚劳里急，悸舰，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥。”。《素问·脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。骨者，髓之府，不能久立，行则阵掉，骨将惫矣。”。《内经》有云：“痛在骨，骨痛不可举，骨髓酸痛……名曰骨痹”。《灵枢·刺节真邪》载：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则为骨痹……虚邪之于身也……深久留而内著……内伤骨为骨蚀。”。

1 中医病因病机及治疗

郭飘婷、吴晴[1]等人总结张镜人老中医对多发性骨髓瘤的临床中医治疗证候特点，提出MM 病机以肝肾气阴亏耗为本，外邪夹瘀痰阻络为标，久则邪郁而化热，热毒炽盛而灼耗阴血，实为本虚标实、虚实夹杂，病情复杂。治疗上应当扶正、祛邪并重，虚者以益气养阴、补益肝肾为主，实则清热散瘀、凉血止血，临床可取得一定疗效。

范腾、周红[2]等人总结全国名老中医梁冰教授临床诊疗多发性骨髓瘤经验提出MM 病因病机为脾肾两虚、外邪夹痰瘀蚀骨。针对该病因病机通过辨证论治提出“调、补、消三法则”的诊疗方案，具体表现为调畅气机、补益脾肾、消积解毒。气机不畅，则有形之邪积聚，痰、瘀形成，久郁化热或日久伤及脾胃，加入行气之品如川芎、柴胡、枳壳、厚朴、蜈蚣等可使人体气机调畅，以消退有形实邪。脾为后天之本，肾为先天之本，留一分胃气，则留一分生机，补益脾肾实为提高人体正气，临床用药梁老常以黄芪、白术、山药、党参等补益脾肾之气，鹿角胶、补骨脂、淫羊藿、菟丝子大补阳气，临床往往获得较好的疗效。

周力、沈一平[3]等人从历代文献中找寻“不荣则痛”与多发性骨髓瘤的关系，并提出“不荣则痛”为MM 的主要病因，通过辨证论治从中总结出本病病性属于本虚标实，肾精亏虚，气血生化乏源，故在治疗上当以补肾健脾为主要治疗原则。

胡致平教授[4]总结MM 病机为痰瘀互结，胡老通过临床经验认为MM 患者常因先天禀赋不足，又因后天失养，如情志不畅、劳欲不节、久病体虚等，外邪侵袭机体，内外失衡，气血运行不畅而内生痰瘀，日久则痰瘀阻络，搏结于骨，经络不通，筋骨不荣，日久经脉、筋骨失于濡养而发为本病。故在治疗上，当以补肾健脾扶正为本，化痰逐瘀并施，可加入半夏、莪术、三棱、地龙、炮山甲、乳香、没药等化痰通瘀散结诸药，临床可取得一定疗效。

沈一平[5]主任总结其治疗多发性骨髓瘤临床经验，提出以肾虚为本，瘀毒内结、后期多为气阴两虚的本虚标实MM 病因病机。治疗上，主张疾病早期，邪气正盛，正气充足，应重视解毒，邪去病自安，可选用四君子汤和六味地黄汤加减化裁；同时要重视祛瘀法的运用，以痛逐瘀汤为基础方加减化裁应用。疾病晚期，多见气阴两虚、虚实夹杂之像，且脾胃多受损伤，正气不充，临证多以生脉散加减化裁，可有效地改善患者症状，提高生存质量。

中医临床大家谢远明教授[6]一生致力于血液系统肿瘤及疑难杂症领域的研究，对多发性骨髓瘤有丰富的治疗经验与体会，提出肾虚血瘀的MM 病因病机，临证治疗以补肾扶正、活血化瘀为治则，常用并善用虫类药。在补肾扶正方面，谢老擅用参芪地黄汤、枳朴六君子汤以固本扶正、补益脾胃，强调“有胃气则生”，尤其重视扶正祛邪的理论；在活血化瘀方面，在扶正的基础上，多以活血化瘀法立方遣药，以取得软坚散结化瘀目的，并擅用虫类药物，如地龙、全蝎、蜈蚣、土鳖虫等血肉有情之品以活血化瘀、通络解毒，临床上往往可取得很好的效果。

郎海燕、刘雅峰[7]等人在血液肿瘤性疾病病因病机方面，创新性地提出了体质遗传与毒邪侵袭病因，以及“毒损骨髓”、“肿瘤因于寒”、“痰瘀互阻”这3 个重要病机理论。

2 中西医结合治疗

近年来中药组分治疗多发性骨髓瘤也取得不错成，尤其是单味中药有效成分治疗MM 的研究越来越多。杜英俊、徐杰[8]等人总结出当前具有代表性的中药有效组分治疗MM 的作用及机制，主要包括藤黄酸、雷公藤红素、黄芩素、小白菊内酯、马钱子碱、龙葵总碱、姜黄素、黄芪多糖、南瓜蛋白和冬凌草甲素。经前人初步的实验研究，表明这些中药有效组分可以从不同的传导通路、靶点作用等各个环节起到作用于肿瘤细胞的抗肿瘤作用，如能够直接或间接阻碍肿瘤细胞的生长、促进肿瘤细胞凋亡，部分已经在临床取得了可喜的成果，部分还尚处于实验研究阶段，故明确其机制的研究值得进一步的推广。

冯琳[9]等人以加味六味地黄颗粒联合PAD 方案治疗肝肾阴虚型多发性骨髓瘤，共 40 人，随机分组，对照组给以单纯PAD 方案治疗19 例，实验组在PAD 方案治疗基础上加加味六味地黄颗粒21 例，PAD 方案治疗第一天开始服药，连续服药八周，共治疗2 个月。加味六味地黄颗粒组成：熟地黄20g、山茱萸、山药、补骨脂、姜黄各10g、泽泻、牡丹皮、茯苓各9g，青黛3g。治疗后发现，实验组的病人完全缓解3 例，部分缓解13 例，病情稳定4 例，病情进展1 例，总有效率为76.19%，对照组中完全缓解2 例，部分缓解11 例，病情稳定4 例，病情进展2 例，总有效率为68.19%，效率相似，疗效无显著统计学差异。在中医证候疗效上，实验组显效有7 例，有效12 例，无效2 例，总有效率为90.48%，对照组显效有4 例，有效6 例，无效9 例，总有效率为52.63%，差异具有统计学意义，MM 患者的生活质量和健康状况显著改善，且该研究表明加味六味地黄颗粒能更好的减轻患者骨痛症状、有效抑制免疫抑制因子、促进患者恢复、减少感染风险。

史艳霞、殷晓宁[10]等人采用滋肾活络方联合VAD 方案治疗多发性骨髓瘤，对照组采用单纯VAD 方案，实验组采用滋肾活络方联合VAD 方案，共治疗3 个月。经过治疗后，观察组的患者总有效率达到75%，对照组的患者总有效率达到60%，说明滋肾活络方可以提高患者的生活质量，同时在改善骨痛症状、改善患者肾功能、延长患者生存期方面具有一定优势。

吴娟、吴娜[11]等人观察中西医结合治疗多发性骨髓74例，随机分为对照组37 例与中药组37 例。对照组实施常规西医VAD 方案化疗治疗，中药组实施中西医结合治疗，在VAD 方案化疗的基础上给予益气补肾解毒活血方，中药组成：黄芪40g，白花蛇舌草和半枝莲各30g，黄精、熟地、党参各20g，续断、土茯苓、狗脊、红花、甘草各15g，桃仁和青黛各10g，共治疗2 个月。治疗后发现，中药组的病人显效30 例，有效6 例，无效1 例，总有效率为97.30%，对照组的病人显效21 例，有效10 例，无效6 例，总有效率为83.78%，疗效有统计学差异，提示中西医结合治疗的临床效果明显优于单纯西医治疗，并具有良好的有效性和安全性，可在临床进一步推广。

3 总结和体会

近年来关于中医治疗多发性骨髓瘤的研究不断深入，同时西医在MM 方面的研究也获得了突出的成果。关于中医药在治疗多发性骨髓瘤方面目前已经达成统一的共识：基于历代医学著作及现代中医各家对于MM 的病因、病机的研究，笔者总结出MM 的病因不外乎虚、痰、瘀、毒四种病因，病位在骨髓，多累及脾、肾两脏，基本的病机为肾虚血瘀，证型可多种多样，疾病初期，正气充足，脾胃的功能尚正常，虽痰淤毒侵袭机体，然正气仍可奋起以抗衡，此时可给予祛毒邪之法方能取得一定疗效。久则或气机不畅，或郁而化热，或损伤脾胃，或化疗致伤气耗阴，终致肾虚血瘀之证。故而，MM 在中医药治疗上当以补肾扶正为本，活血化瘀为标。同时顾护脾胃、固本扶正应当贯穿于治疗的始终，放在和补肾相同重要的位置；人体气机调畅，以消退有形实邪可为辅助治疗。后期多阴液耗伤，可加用益气养阴功效的药物。目前研究表明中药有效组分在临床初见成效，渐渐为人们所理解与运用，但大部分的药物尚处于实验室研究阶段，许多机制还未明确，距离临床推广还需有很多的研究工作要做。