急性心肌梗死患者PCI术后焦虑抑郁相关因素研究进展

徐 琴，何朝珠，张小雪，樊凰玉

(南昌大学a.第一附属医院心内CCU； b.护理学院； c.第二附属医院急诊科，南昌 330006)

随着医学模式的转变，精神心理因素对心血管疾病发生发展的影响越来越受到关注。1995年，胡大一教授提出了双心脏医学的概念，又称心血管病学或行为心脏病学，是一门研究和处理与心脏病有关的情感、社会环境和行为问题的科学。心血管疾病患病人群中，合并心理障碍者，尤其是急性冠脉综合征(ACS)患者接受冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥治疗，有较高的死亡率，预后差，两者互为因果[1]。急性心肌梗死是最严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，常可危及生命，早期实施经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，诊断后90 min内，梗死相关动脉的快速完全开放是改善患者预后的关键[2]。PCI术作为冠心病的主要治疗方法之一，虽然已迅速普及，且其成功率高达91%～97%，但大多数患者对PCI手术知之甚少，易引起心理应激反应，如焦虑、抑郁、恐惧等心理障碍，尤其是ACS患者[3]。鉴于此，笔者对国内外急性心肌梗死患者PCI术后焦虑、抑郁相关因素的研究现状做一综述。

1 急性心肌梗死患者PCI术后焦虑、抑郁患病状况

国外心血管病报告[4]显示，心肌梗死后，26%～60%患者合并焦虑，在PCI术后的第一周，焦虑的发生率为25%～37%[5]，而67%的患者在PCI术后可能出现抑郁[6]。傅燕飞等[7]调查发现，急性心肌梗死患者46.43%(78/168)存在焦虑情绪，49.40%(83/168)存在抑郁，28.57%(48/168)同时出现焦虑抑郁。急性心肌梗死患者PCI术后焦虑、抑郁发生率较高，应该引起临床医护人员的高度重视。

2 焦虑抑郁对患者预后的影响及其机制

抑郁和焦虑会对患者的预后产生负面影响。文献[8]报道，抑郁与冠状动脉介入治疗7年死亡率直接相关，抑郁者死亡率为23.5%，而无抑郁者死亡率为12.2%。有研究[9]发现，在中青年心肌梗死患者中，抑郁症状与心理应激所致的心肌缺血有关。抑郁情绪可增加心肌梗死后并发症，抑郁评分高的患者比低抑郁评分的患者更容易发生并发症[10]。焦虑和抑郁对患者预后的影响机制亦有相关研究。抑郁和焦虑的发生涉及人的中枢神经系统及内分泌系统，抑郁焦虑患者往往伴有很复杂的血小板功能异常，促使血小板活化，导致血管收缩、血小板集聚加快，还可以增强血小板对其他激动剂的反应性，减弱氯吡格雷疗效，从而导致血栓形成，影响PCI的治疗效果[3，11]。抑郁和焦虑也可通过异常行为和不依从治疗影响心血管结局[1，12]。

3 不同人群焦虑、抑郁现状及相关因素分析

国内外对PCI术后的急性心肌梗死患者焦虑、抑郁展开了大量的研究。患者的焦虑和抑郁与年龄、文化程度、性别、吸烟、介入途径、病情等因素相关。

3.1 年龄

黄洁等[13]发现，抑郁与年龄有较大的关系，60岁以上老年患者平均抑郁总分显著高于<60岁患者，提示在护理工作中应更加关注老年患者的抑郁症状。而汪慧[14]却发现急性心肌梗死PCI术后中青年患者焦虑、抑郁评分明显高于老年患者，分析其原因在于中青年患者发病前常较健康，因而难以接受患病的事实，加上担心医疗费用、对疾病认知不足、生活方式改变、社会和家庭角色改变等相关因素导致患者焦虑、抑郁[14-15]。因此，急性心肌梗死无论对老年患者还是中青年患者，都是一个负性生活事件，都会给生活和工作带来不好的影响，使患者产生焦虑、抑郁的负性情绪。

3.2 文化程度

楼秋英等[16]研究发现，患者焦虑得分在性别、年龄上虽有差别，但无统计学差异，患者焦虑得分随着受教育水平的增高而增加，且差异有统计学意义，分析其原因可能是具备较高教育水平的患者更易获取知识，有途径获得PCI手术相关知识，但由于不具备医学专业知识不能完全理解其所获得的知识，或者对有关知识理解不全面，因此患者常常感到困惑，随着困惑、疑虑的不断积累，导致负性情绪。因此，患者的焦虑抑郁情绪与其对急性心肌梗死的相关知识的了解程度有一定的关系。

3.3 性别

国外学者ABURUZ等[17-18]发现，女性患者相较于男性患者更易焦虑、抑郁，并发症发生率更高。SMOLDEREN等[19]发现，急性心肌梗死患者中，抑郁女性多于男性，且多见于有经济困难、教育水平较低以及具有心血管危险因素的患者。患者是否产生焦虑抑郁与其经济承受能力和疾病易患因素有关。

3.4 吸烟

吸烟与非吸烟急性心肌梗死患者的心理压力也存在差异[20-21]，突然戒烟可能会使有急性心肌梗死症状的住院患者面临更高水平的心理压力。PFAFF等[20]比较了入住冠心病监护病房(CCU)的非吸烟患者和突然戒烟患者的心理压力，发现吸烟者的整体压力水平明显高于不吸烟者，与不吸烟者相比，吸烟者的抑郁、焦虑和愤怒得分尤其高。SCHLYTER等[21]研究发现吸烟者的神经质得分显著高于从不吸烟者，吸烟者的抑郁症状明显高于从不吸烟者和曾经吸烟者。急性心肌梗死带来的生活习惯的突然改变会使患者更易产生焦虑抑郁情绪。

3.5 介入途径

穿刺路径也可能对患者心理状态产生影响，通过对经桡动脉和股动脉行PCI治疗患者的对比研究，桡动脉组患者焦虑和抑郁状态的发生率均显著低于股动脉组，分析其原因可能与经股动脉途径者需过度暴露、术后下肢需制动、卧床时间更长以及并发症更多等因素有关[22]。

3.6 病情

急性心肌梗死患者负性情绪与患者病情危重程度的关系也有相关研究。全球急性冠状动脉综合征事件注册(GRACE)危险评分系统是目前常用且比较有代表性的用于ACS的风险评估系统，其以分值之和将患者分为不同危险等级，进而对ACS患者做出预后评价，指导治疗[23]。有研究发现，急性心肌梗死患者焦虑评分随着GRACE评分升高而增高[24]，焦虑抑郁评分与GRACE评分呈正相关关系[25]。然而也有不同的研究结果[26-28]，提示患者抑郁评分与GRACE评分无相关性。

病情严重程度与焦虑抑郁的关系研究，除了以GRACE评分作为变量外，还有相关生物指标，以B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)为代表。急性心肌梗死会刺激机体中的利钠肽系统，促使血清BNP、NT-proBNP含量增加[29]。血浆BNP的水平随着冠状动脉病变支数的增加而升高，并且与反映冠状动脉病变程度严重性的Gensini积分呈正相关关系[30]。有研究表明，随着患者抑郁症状的缓解，血浆BNP浓度降低[31]，高血浆NT-proBNP水平与抑郁呈正相关[32]，血浆NT-proBNP水平是冠心病患者抑郁障碍的独立危险因素[33]，抑郁症状与没有抑郁症状的患者相比，NT-proBNP水平显著升高[34]。SMOLDEREN等[35]研究却发现，急性心肌梗死后1个月，躯体性或认知性抑郁症状与NT-proBNP无显著性关系。

目前关于急性心肌梗死患者病情对焦虑抑郁情绪的影响研究存在不同的结果，且针对焦虑的相关研究较少，分析导致结果不一致的原因可能是评估的时间点不一样，患者所处的疾病阶段不一样，因此，GRACE评分、BNP、NT-proBNP与急性心肌梗死患者焦虑、抑郁情绪的相关性值得进一步探索。

4 小结与展望

近年来，随着双中心医学概念的普及，心血管疾病的精神、心理问题得到了一定的关注，但由于急性心肌梗死疾病本身急危重的特点以及对心血管疾病合并精神、心理问题的认识不足等原因，临床主要精力仍集中在疾病的救治上，而对急性心肌梗死患者焦虑、抑郁没有给予足够的重视和及时、有效的处理。有调查研究[7，36-39]表明急性心肌梗死患者PCI术后焦虑与抑郁情绪还与经济、工作压力、睡眠问题、家庭情感支持、缺乏科学医学知识及延续护理有不可分离的联系。许碧芳等[37]对重症监护病房PCI术后患者调查发现，年龄小于60岁以及省市医保以外的患者有更明显的焦虑倾向。对这类患者减轻经济负担、增强家庭情感互动、改变病况认识和延续护理支持，可降低焦虑和抑郁水平，帮助患者更好地应对疾病，改善健康状况与生活质量[37，39]。希望以后心血管病专家能联合专业的心理学家共同干预心血管病患者的心理问题，探索出一套常规、有效的治疗和护理方案，使患者达到“双心”的康复。