基于GRACE评分系统的分层管理模式在急性心肌梗死介入术后的应用价值

秦 喆

(郑州大学第二附属医院CCU，郑州 450000)

急性心肌梗死是临床常见的心血管疾病，血管介入术因其能缩窄动脉、恢复冠脉循环、改善心肌缺血而成为目前临床上治疗急性心肌梗死的主要手段。但血管介入术后，不同患者心功能恢复程度不同，临床管理措施也应该随之改变，从而降低再次心肌梗死等不良心血管事件发生率[1]。基于全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分系统是一种将GRACE评分系统作为干预措施的指导方针，并根据患者GRACE评分进行分层管理、优化干预措施的新模式[2]。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨基于GRACE评分系统的分层管理模式在急性心肌梗死介入术后的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学第二附属医院2018年9月至2019年9月收治的接受急性心肌梗死介入术患者80例，按照抽签分组法分为2组：对照组40例，女18例、男22例，年龄50～72岁、平均(56.36±5.09)岁，心功能分级：Ⅰ级10例、II级18例、III级12例；观察组40例，女17例、男23例，年龄50～70岁、平均(57.06±5.10)岁，心功能分级：Ⅰ级12例、II级17例、III级11例。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)经冠状动脉造影确诊[3]；2)自愿参与本研究并签署知情同意书；3)无手术禁忌证。排除标准：1)肝、肾功能严重障碍者；2)合并其他恶性肿瘤者；3)合并急慢性感染性疾病者；4)认知功能障碍者。

1.3 管理方法

对照组予以心内科基础管理，包括监测生命体征变化，如血压、血氧饱和度，体温等；持续予以吸氧、保持呼吸道通畅、密切监测术后6～8 h出入量、及时予以饮食和活动指导等。连续干预2周。

观察组在对照组基础上予以基于GRACE评分系统的分层管理模式，根据GRACE评分系统相关内容，收集患者年龄、入院前心搏骤停情况、肌酐、血压、心率、Killip分级、心肌酶标志物及心电图ST段改变情况等，对上述情况综合评估将患者分为低危组、中危组和高危组并进行分层管理。连续干预2周。分组方法如下：

1)低危组：根据GRACE评分系统将评分≤108分纳为低危组，实施低危管理，包括全程接待，协助办理住院手续，介绍病区环境和病区规章制度，采集患者病史，指导其进行各项检查，按照标准医学治疗模式干预，主动与患者沟通，沟通时间为10～20 min。指导患者卧床休息24 h，密切观察患者生命体征、穿刺处情况，每天评估1次。

2)中危组：将GRACE评分在109～140分的患者纳为中危组，实施中危管理，在低危组干预措施的基础上，同时采集患者心电图、心肌酶标志物，并指导其卧床休息至少48 h。主动与患者沟通，沟通时间为20～30 min，以了解患者情况和缓解其紧张情绪。与此同时，及时对患者可能出现的相关并发症包括低血压、心律失常等进行评估和制定应对措施，每天评估1次,7 d后更换为每3 d评估1次。

3)高危组：将GRACE评分在140分以上的患者纳为高危组，实施高危管理，遵医嘱及时予以控制心率、维持血压、营养心肌等对症治疗，密切监测患者生命体征，做好心肌酶标志物的检查，对可能出现的异常情况制定相应的应急应对措施。与此同时指导患者卧床休息72 h以上，并主动与患者沟通，沟通时间在30 min以上，以便更深入地了解患者主诉，缓解其不良情绪，每次交接班时评估1次,7 d后改为每天评估1次。

1.4 观察指标及评价标准

观察2组GRACE评分、心功能指标[左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVDD)]和不良心血管事件发生情况。1)GRACE评分[4]：根据患者年龄、入院前心脏搏动骤停情况、肌酐、血压、心率、Killip分级、心肌酶标志物及心电图ST段改变情况进行GRACE评分，其中高危大于140分，中危109～140分,低危108分以下，GRACE评分危险度=(中危+高危)例数/总病例数×100%；2)心功能指标：采用超声心动图检查观察2组左心室舒张末期内径(LVDD)及左心室射血分数(LVEF)水平；3)不良心血管事件发生情况：包括再发心绞痛、心力衰竭及心肌梗死等不良事件。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组干预前后GRACE评分危险度比较

与对照组比较，观察组干预后GRACE评分危险度显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组干预前后心功能指标比较

2组干预前LVEF及LVDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与干预前比较，2组干预后LVEF显著升高，LVDD显著减小，且观察组相较于对照组LVEF及LVDD的变化程度更为明显，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后心功能指标比较

2.3 2组心血管不良事件发生率比较

对照组再发心绞痛4例，心力衰竭2例，心肌梗死2例；观察组再发心绞痛1例，心力衰竭1例。观察组心血管不良事件发生率显著低于对照组(5.00%比20.00%)，差异有统计学意义(χ2=4.114，P<0.05)。

3 讨论

急性心肌梗死具有起病急、病情发展迅速及病死率高的特点[3]。尽管急性心肌梗死介入术可缓解患者临床症状，早期应用各种评估工具进行前瞻性、观察性研究，并予以针对性干预对该疾病的预后仍然具有重要意义。以往临床传统护理模式缺乏针对性，且护理人员的护理操作多存在自主性、随意性等特点，导致不能及时有效地评估急性心肌梗死介入术后的危险因素和制定相应的干预计划，从而增加急性心肌梗死介入术后并发症的发生风险。基于GRACE评分系统的分层管理模式利用GRACE评分系统可为护理措施的实施提供理论依据，将其应用于临床护理评估中，根据患者年龄、血肌酐、血压、心率、心肌酶标志物、Killip分级及心电图ST段改变等情况，将患者分为低危、中危及高危患者，并制定相应的干预计划，构建出分层管理干预路径，使心内科患者恢复心功能具备预见性、计划性和针对性[4]。

急性心肌梗死介入术是有效改善冠状动脉供血情况的手段。术后积极预防动脉粥样硬化是改善预后的关键，GRACE评分是急性冠状动脉综合证患者危险分层和实施个性化干预措施的有效依据[5]。本研究观察组干预后GRACE评分危险分层情况优于对照组，说明基于GRACE评分系统的分层管理模式运用于急性心肌梗死介入术后患者中可降低GRACE危险程度。传统心内科管理模式对患者病情判断以临床经验为主，缺乏客观、科学、量化的专科评估工具，忽略了患者病情个体差异性。而GRACE评分系统是通过对患者年龄、血压、心率等参数进行采集而获取评分数据。在此基础上，医务人员可对患者病情进行快速、准确的评估[6]。同时，根据GRACE评分系统制定分层管理方案，能指导临床对不同危重程度的患者进行有重点、分层次的监护，并根据疾病危重程度制定相应的干预方案。

急性心肌梗死介入术可有效扩大左心室容量,增强心脏射血能力,与此同时还能实现狭窄阻塞血管再通，为心脏组织的侧支循环提供血液供应，促进心脏正常供血恢复，改善心肌功能。术后对相关危险因素的及时评估，对提高急性心肌梗死介入术的效果具有重要意义[7]。LVEF及LVDD是反映左心室功能的指标，其中LVEF代表左心室每收缩一次能将充盈其中的血液射向主动脉的百分比，LVDD是左心室舒张末期前后直径。本研究结果显示，2组干预后LVEF水平显著升高，LVDD显著减小，且观察组相较于对照组LVEF水平及LVDD的变化程度更为明显(均P<0.05)，说明基于GRACE评分系统的分层管理模式运用于急性心肌梗死介入术后患者中可改善患者心功能。GRACE评分系统作为集成多个临床及生化参数的一种定量风险评估系统，通过对急性心肌梗死介入术后患者进行评估、分组，予以相应的层级管理干预，能够让医务人员具有预见性地实施干预措施，能及时发现问题并即刻解决问题，对急性心肌梗死介入术后相关危险因素予以早期判断，并制定预防措施，从而有效改善患者心脏功能。

急性心肌梗死介入术后不良心血管事件发生时某些生理参数也会发生异常变化，GRACE评分系统的分层管理模式能根据动态评分的改变识别早期发生的病情变化，及时准确地进行针对性的干预措施以防止病情发展，从而降低不良心血管事件发生率[8]。本研究结果显示观察组心血管不良事件发生率显著低于对照组，说明基于GRACE评分系统的分层管理模式运用于急性心肌梗死介入术后患者中可降低不良心血管事件发生率。

综上所述，基于GRACE评分系统的分层管理模式可改善急性心肌梗死介入术后患者GRACE评分危险分层，改善心功能，降低不良心血管疾病发生率。