老年危重病病人的治疗分期及各期治疗切入点

黄小菲 倪海滨

随着人口老龄化的逐年加重，老年病人已成为ICU主要患病人群，且具有更高的死亡率[1]。在老年危重病临床诊治中，对其发展的各个阶段进行准确的认识，熟知每个阶段的特点、发展趋势、治疗措施，有利于在救治病人时形成更清晰的思路。通过对老年危重病病人诊治经过以及治疗效果的观察，这一发展过程可用“4S”来概括：支持(Support)、相持(Stalemate)、体能强化(Strength)、完满(Satisfaction)。现将四个分期在此做一阐述，以期有助于老年危重病病人的治疗，改善其预后。

1 第一个“S”：支持阶段(Support)

老年危重病病人初入ICU的24～48 h内，除了积极治疗原发病，如抗感染、加强引流、解除梗阻等，对器官功能的支持是这一阶段最主要的工作。这一阶段治疗的时间节奏及支持力度往往决定老年危重病病人的整体预后。器官支持中，以循环系统、呼吸系统,心脏、肾脏等器官尤为重要。本阶段在救治手段上是一个做加法的阶段。

1.1 循环系统 老年危重病病人血流动力学的支持目标是器官灌注，2001年由Rivers等[2]提出的“EGDT”作为液体复苏早期导向的目标一直被临床所引用。但在2014～2017年,新英格兰杂志先后发表了3篇关于早期目标导向性治疗(EGDT)与常规治疗对照的临床研究“ProCESS”、“ARISE”、“ProMISe”均表明EGDT并不能改善死亡率[3-5]。2016年美国发布的拯救脓毒症运动(SSC)指南提出，在初始的3 h内应给予30 mL/kg的液体，充分体现了液体治疗的重要性[6]。2018年，SSC更新指南意见，提出了1 h集束化治疗策略，明确强调了立即进行复苏和相应治疗的重要性[7]。

但是对于液体种类的选择，临床上一直存在争议。目前临床上，平衡盐溶液是最常被用来作为复苏的液体。白蛋白用于扩充容量治疗时,不仅无病死率增加的风险，反而因其具备高效、持久的扩充容量作用，有益于脓毒症病人血流动力学稳定以及液体负平衡改善[8]。因此基于上述研究，晶体液是首选的复苏液体，而天然胶体白蛋白可以作为后续复苏液体的选择。

1.2 呼吸系统 老年危重病病人呼吸功能的支持主要通过机械通气实现，以增加氧供减少氧耗；与此同时，人工气道可以加强痰液的引流，纤维支气管镜可以了解深部痰液的性状以及气道黏膜情况。机械通气策略在一定程度上决定了临床的疗效，但不合理的机械通气策略可能会增加病人的死亡率[9]。2017年，美国胸科协会(ATS)、欧洲危重病医学会(ESICM)以及美国重症医学会(SCCM)联合发布的指南推荐小潮气量肺保护通气策略(潮气量4～8 mL/kg 预测体质量，同时平台压<30 cm H2O)[10]：对于重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人，推荐使用俯卧位通气(>12 h/d)；对于中重度ARDS病人应接受更高的呼气末正压(PEEP)，同时推荐对ARDS病人使用肌松剂。体外膜肺氧合技术(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)是近年来新兴且热门的治疗手段之一。2009年，Lancet杂志发表了“CESAR”研究[11]，这是一项随机对照研究，文中指出，对于重度但是潜在可逆转呼吸衰竭的ARDS病人来说，ECMO可改善病人6个月的存活率，同时不会造成严重残疾。在H1N1流感期间，ECMO被证实是一项有效的临床治疗手段[12-13]。2018年4月,新英格兰杂志发表的小样本随机对照研究指出，对于极重度ARDS(氧合指数<80 mmHg)病人，ECMO作为挽救治疗不能改善最终预后[14]。因此对于老年危重病病人，ECMO的实施时机尚缺乏临床研究，但对于基础状况较好的老年病人，可以考虑有条件选择。

1.3 肾脏功能 急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是老年危重病病人住院期间最常见的并发症之一，同时合并AKI的病人往往预后不佳。对AKI的治疗，除了去除病因，最主要的治疗手段是肾替代(renal replacement therapy，RRT)。2016年，JAMA发表了“ELAIN”研究[15]，这项单中心研究表明，对于改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)标准AKI 2期病人，早期开始RRT能够降低90 d病死率。但是同期一项纳入31家ICU共620例病人的法国多中心前瞻性临床随机对照研究表明，对于KDIGO标准AKI 3期病人，早期启动RRT(随机分组后立即开始)并不能降低60 d死亡率，反而增加了导管感染的风险以及不必要RRT的概率[16]。2018年，新英格兰发表的多中心随机对照研究同样表明，对于脓毒性休克合并严重AKI病人(RIFLE分级为3级以上)，早期启动与延迟启动RRT相比，90 d死亡率差异无统计学意义[17]。近期一篇综述提出了“wait and see”观点[18]，认为“等待和观望”的态度可以避免重症AKI病人不必要的透析，同时不增加死亡率。因此在ICU中，对老年危重病病人实施RRT的时机应根据病人基础肾功能、感染控制力度等因素选择，以改善病人的预后而不增加其他不必要的风险。

1.4 营养支持 2016年，SCCM和美国肠外与肠内营养协会(ASPEN)推荐对所有危重病人进行营养评估，早期开通肠内营养(EN)(24～48 h)是对具有肠道功能危重病人推荐的首选营养方式[19]。因为早期 EN在降低危重病人病死率、感染发生率、缩短入住 ICU 时间和总住院时间上更具优势[20];但在临床上，要动态评估病人胃肠功能以及对EN的耐受性，对于老年危重病病人,应注意是否存在肠黏膜水肿、缺血、不完全梗阻等临床情况。对于肾功能正常的老年危重病病人,可以在EN不能满足病人氮量时通过肠外补充氨基酸增加氮量至2.0 g/(kg·d)；但肾功能降低的病人应控制氮量在0.6～0.8 g/(kg·d)；连续性肾脏替代疗法(CRRT)时，氮量供应目标为2.0～2.5 g/(kg·d)[19]。

1.5 心功能 老年危重病病人常出现应激性心肌病。早在1991年，这一疾病就被日本学者定义为Takotsubo心肌病(Takotsubo cardiomyopathy, TTC)[21]。而根据2014年梅奥诊所诊断标准[22]，诊断TTC需通过冠状动脉造影排除急性冠脉事件。但是ICU病人通常因为严重的疾病状态如脓毒症、休克、多发伤等无法行急诊冠状动脉造影术，这种情况下，则可以定义为临床Takotsubo心肌病(clinical TTC，cTTC)。有研究表明，脓毒症是导致ICU老年病人发生cTTC最主要的原因[23]。TTC发生的机制复杂，目前认为可能与炎症因子损伤、线粒体功能障碍、氧化应激、钙调节紊乱、自主神经功能失调等因素有关[24-25]，因此抑制炎症反应、改善线粒体功能、降低心肌的氧耗可能是目前主要的治疗手段。一项前瞻性研究表明，经过充分液体复苏的脓毒性休克病人使用艾司洛尔可以降低其病死率[26]。传统正性肌力药物可能会增加心肌做功及氧耗，与TTC治疗原则相悖。新型正性肌力药物——左西孟旦，是钙离子增敏剂，具有增强心肌收缩力、扩张血管且不增加氧耗的优势[27]，临床可以使用。老年危重病病人可能需床边动态观察心脏搏动、心脏结构的改变，动态监测心肌酶、BNP等指标的变化，及时平衡缩血管药物与心功能的关系，避免加重心功能障碍。

2 第二个“S”：相持阶段(Stalemate)

经过抗感染及器官支持，大部分老年危重病病人逐渐进入相对稳定阶段，疾病与机体处于相持阶段。在这一阶段，病人可能处于血流动力学尚未完全稳定、感染控制窗尚未出现、器官功能尚需要支持的状态，如果此时病人未得到有效的诊治，可能会出现病情反复，回到第一阶段。因此，对这一阶段病情的准确判断，对治疗方案及时调整可能会决定疾病发展的方向。本阶段在救治手段上有增有减、逐渐向减法阶段过渡。

2.1 容量管理 在这一阶段应优化液体管理策略，改善组织器官氧供，可采取限制性液体管理策略。每日给予生理需要量液体或可以适当超出，血管活性药物用量不再增加或逐渐减量。床旁超声是管理ICU病人液体状态的有效、快速的手段，如果肺部超生B线增多，胸水、肝周出现积液，说明病人感染未被控制，渗漏继续存在，应注意监测病人血流动力学参数，必要时给予液体团注。

2.2 调整抗感染策略，加强免疫功能调理 经过早期支持治疗，在本阶段，部分明确感染部位的老年危重病病人已获得责任病原学依据，此时可根据细菌学进行抗感染，治疗更精准。对于仍存在毛细血管渗漏的病人，应注意是否存在已知责任菌以外的病原微生物，调整抗感染策略，并加强免疫功能调理。

2.3 脱机准备 对于机械通气病人，延长机械通气时间会增加死亡率[28]，及早进行自主呼吸试验(spontaneous breathing trials，SBT)、减少镇静、早期活动均被推荐用于ICU机械通气病人，有助于早期脱机拔管，减少呼吸机相关并发症。在准备脱机前，营养支持、心功能、胸腔积液和腹高压等限制性通气障碍，气道痰液及黏膜肿胀等阻塞性通气障碍等情况应进行反复评估。

2.4 营养支持 连续评估蛋白质供给的充分性，蛋白质补充是否充足与病人临床预后密切相关，蛋白质需求预计为1.2～2.0 g/(kg·d)。同时不论营养风险高低，单独EN 7～10 d仍不能达到能量和蛋白质目标量的60%以上的病人，推荐使用补充性肠外营养(PN)。

经过第二阶段的治疗，一部分治疗反应性较好的老年危重病病人逐渐进入体能强化阶段，即第三个“S”——Strength阶段。也有一部分病人可能再次出现病情反复、加重，回到第一阶段需要继续器官支持。病情反复的主要原因是发生二次脓毒症，包括耐药菌肺部感染、皮肤定植细菌入血感染、肠道细菌移位感染；也可能是病人出现免疫麻痹，进入代偿性抗炎反应综合征(compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS)状态或持续性炎症、免疫抑制和分解代谢综合征(persistent inflammation, immunosuppression, and catabolism syndrome，PICS)，这部分病人的临床预后多较差，住院死亡率较高。

3 第三个“S”：体能强化阶段(Strength)

经过积极器官支持、调整治疗方案等措施后，老年危重病病人逐渐进入体能强化的阶段，即“Strength”阶段，表现为生命体征稳定，停用血管活性药物，机械通气病人脱机成功，进入拔管流程，出现感染控制窗。本阶段在救治手段上实施减法理念，应关注的重点临床问题如下。

3.1 神志 老年危重病病人除了因并发脑血管疾病导致的意识障碍外，在本阶段病人多表现为神志转清，能自主睁眼，或者能配合治疗；但一部分病人由于镇静剂、疼痛、应激、对环境的不适应等因素，会出现谵妄。谵妄的发生大大延缓了老年危重病病人体能强化的持续时间，明显延长病程，并可能导致病情反复。早期活动可预防、缓解谵妄，但是由于医护人员的不足，很多医院缺乏专业的ICU康复医师，往往早期活动执行困难。此时家属的陪护成为降低谵妄的有效手段，ICU家属陪护理念值得推广。

3.2 肌力 经过严重疾病的打击，尤其是机械通气的老年危重病病人，较多会出现ICU获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)。康复治疗在老年危重病的早期即可实施，只是其效果不能立竿见影。在本阶段，应积极进行康复治疗，推拿、针灸、坐起，握力沙袋、呼吸器，助行器辅助下行走的实施，能够帮助老年危重病病人更快地消除水肿、胸腔积液，增强体能，精神好转，表现为四肢肌力、咳嗽、吞咽能力逐渐改善。进入这一阶段的病人，自身合成能力也逐渐改善，表现为白蛋白以及胆碱酯酶的升高，可增加热卡供应，促进合成代谢。

病人进入这一阶段后，对其治疗逐步收官，准备出院。越早进入本阶段的老年危重病病人，预后越好。

4 第四个“S”：满意阶段(Satisfaction)

ICU病人经过前三个阶段的治疗以后，生命体征稳定：机械通气病人顺利脱机、气管插管拔除，能自主咳嗽、咳痰；卧床病人能床上或者床边活动；部分病人恢复患病前状态或者生活自理状态。这一状态是医生及病人家属满意的结果，这部分病人也基本能顺利存活出院。

老年危重病病人病情危重而复杂，治疗困难多，预后不确定。希望通过“4S”分期给予老年危重病的诊治提供帮助，对病情有更充分的认识，以进行更精准的治疗；对病情发展方向存在预判，了解疾病的预后；通过分期对病人实施相应救治措施及干预手段，改善病人预后。