1例寰枢关节脱位内固定手术护理配合

顾益红，黄静芬

(上海浦东新区人民医院手术室，上海 201299）

寰枢关节脱位是指颈椎的第一 二节之间存在的对合关系不正常甚至是缺失的现象[1]。据相关记载，上世纪80年代该手术死亡率大致为40～50%左右。迄今为止，此手术仍是一项风险极高的骨科手术，若不及时治疗，其脱位将进行性加重，出现四肢瘫痪，呼吸衰竭[2]。由于其解剖复杂，故手术难度大。

1 临床资料

患者李某，女，52岁，于2019年2月25日入院，主诉:约于2018年5月初无明显诱因下出现头晕，伴双上肢麻木乏力，无恶心呕吐，无行走不稳，近半月来头晕及双上肢乏力进一步加重，伴精细动作障碍。颈椎MRI提示为颅颈交界区畸形，颅底凹陷症，寰枢椎脱位，伴相应的脊髓局部变性。为进一步手术治疗，于2月25日收入院，于3月5日在全麻下行“颈椎后路减压植骨枕颈融合术。

2 手术方法

患者取俯卧位，颈部制动，6～10 Kg持续颅骨牵引，术前透视确定手术节段间隙做标记；右髂后上棘处取出适量松质骨待椎间融合植骨用。沿颅底-C3棘突作正中纵形切口，术中见寰椎后弓缺如并向前脱位，显露C2两侧椎弓根，开口器开口，探针探查钉道位于侧块内，依次顺定位针方向置入C2椎弓根螺钉2枚，透视见螺钉位置良好，磨钻处理颅底皮质骨，选取合适大小枕骨钢板，依次置入3枚枕骨螺钉。预弯2根固定棒，予以连接并安装螺帽，进行加压复位后透视，复位满意。将预备的松质骨铺于枕骨至C2之间，明胶海绵覆盖。反复冲洗切口，视野内彻底止血，逐层关闭切口，减压侧创面留置负压引流管一根，包扎伤口。

3 术前准备

术前访视：术前一天护士入病房发放图文并茂访视单，同时了解患者的精神状态。告知手术注意事项，操作流程以及怎样配合手术等；心理护理；做好解释与安慰，减轻病人的紧张焦虑的心理，有利于患者术后的康复，填写访视记录单。准备带防辐射的百级手术间；与头架匹配的手术床；常规骨科器械；移动C臂机，机套、电刀、双极电凝、神外颅骨牵引架，止血物品，无菌电钻、高分子体位垫等。

4 手术配合

（1）工勤师傅将患者接入手术室，巡回护士与手术医生，麻醉师一起进行三方核查、手术风险评估并记录；检查患者手腕带信息，病历和影像学资料是否一致、围手术期带药等情况；还要做好相应病人的心理疏导工作，并建立相应的静脉通路。注意保暖，房间设置温度22～25摄氏度，湿度40%～60%。

（2）协助麻醉师做好麻醉前诱导、插管及固定导管等。全麻药的肌松作用使患者眼睑松弛，眼睑不能正常闭合，易引起角膜炎；将金霉素眼药膏涂抹到眼部以确保角膜湿润，常规留置导尿。

（3）合理的手术体位是手术成功的基本保障：首先安装颅骨牵引头架，将头架的基座固定于手术床。摆放手术体位时由麻醉医生扶头，负责保护头颈部及气管导管；巡回护士准备好高分子体位垫，在患者身体的受压部位妥善保护，巡回护士始终维持头部脊柱中立位，利用滚动法使患者俯卧在手术床，并将其头部放置在头架上，同时确保病人肩部和手术床头保持平齐，胸部，髋部及胫前垫高分子体位垫，高10 cm左右，使患者腹部及脚尖保持悬空状态，手臂放身体两侧，使用约束带适当的固定，术中避免压疮的出现。辅助医生安装好U形头环，并调整好相应的牵引角度，保持中立位，头架固定头颈部，术中持续颅骨牵引(6～10 kg)[3]，对颈椎进行稳定。保持手术床头高脚低30度，确保静脉回流通畅，同时有效减少出血情况的发生，体位安置 毕，采用目视法再次检查一遍所有的受压部位，保持各个管道畅通，固定牢固。

（4）术中仪器设备管理。

准确连接各类仪器，术中使用电刀，随时观察负极板的位置，远离金属物，防止灼伤；C臂机放在妥善的位置，并套上机套；对牵引头架进行相应的固定。同时在手术的过程中可能需要对颅骨进行持续的牵引，因此这就要求巡回护士要观察术中6～10 kg有效牵引。

5 器械护士的配合

（1）器械护士：将手术所需的颈椎内固定器械以及骨科手术的常规器械分别放置在二个器械桌上，器械护士提前15分钟洗手穿手术衣戴无菌手套，铺置无菌桌，与巡回护士一起进行物品清点，整理和检查手术台上的器械，功能完好。辅助医生做好消毒铺单以及各手术仪器的连接。

（2）寰枢关节手术难度和风险都相对较大，且操作也十分的复杂，因此安置螺钉的过程中十分容易导致出血，因此要确保术中所用的电刀或双极电凝，止血物品呈备用状态，除此之外，还要对手术所用器械有序摆放，确保器械台的整洁，医生使用时快速传递。及时回收手术所用的器械和物品。要预见由于颈椎复位所带来的对脊髓的各方面影响；为了确保尽可能的缩短手术时间，顺利的完成手术，器械护士必须熟悉手术程序以及熟练使用各种器械，时刻保持注意力高度集中状态下稳、准、快的配合医生开展手术，随时对器械上所沾染的血迹进行擦拭，减少细菌繁殖[4]。

6 结 论

6.1 术前心理护理

由于寰枢关节手术病情相对较重且有着较高的致残率，因此患者有可能存在恐惧、悲观等负面情绪。因此要求护士在手术开始前根据不同患者的不同情况对患者进行有效的疏导，使其清晰了解到手术的重要性、有可能发生的一些问题，可以讲述一些成功的手术案例，使患者对手术成功充满信心，确保患者可以以一个积极阳光的心态配合手术进行,我们通过进入手术室时热情接待、帮助熟悉环境、真诚交流、有的放矢地进行心理疏导，更好的配合手术[5]。

6.2 体位管理

俯卧位手术患者其身体的主要受力点是高分子体位垫，如果患者的体位摆放存在问题，就十分有可能导致由于挤压造成通气不顺以及静脉回流受阻，进而导致血氧饱和度的降低以及手术部位出血增多，压疮等问题。因此这就要求在手术开始前必须要特别注意上胸部、髋部，胫骨前部位软垫的位置，避免压疮出现。术中定时检查眼睛，面部等受压部位情况，眼部受压可造成眼睛的损伤，严重时可造成失明[6]。

6.3 预防感染

骨科颈椎手术的无菌要求高，给予高级别层流手术间，术中监督手术人员无菌操作，严格人员数量，限制非手术人员流动。

6.4 密切手术配合

对参与手术的护士配合要求高 ,要熟练的掌握器械的性能及用途，尽量做到主动，及时准确的传递器械，良好的配合促进术者的注意力和精力集中，有效减少手术时间，减少并发症，有效提升手术的成功率。