智力发育障碍共病偷盗狂、注意缺陷/多动障碍的访谈与治疗

李 洁，张道龙

（1.无锡市精神卫生中心，江苏 无锡 214151；2.北京华佑精神康复医院，北京 102200*通信作者：张道龙，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客，男性，27岁，初中肄业，未婚，从事快递工作。主诉：自幼愚笨，做事难以集中注意力，伴频繁偷窃女性衣物。现病史：咨客自幼表现愚笨，说话、走路比同龄人晚，以往学习成绩差，小学期间不会计算10以内的加减法，反复留级，初中肄业。自幼好动，注意力不集中。咨客自13岁时开始偷盗女性衣物，不为自用或谋求经济价值，偷窃前有兴奋紧张感，偷窃时感到满足和解脱。咨客能意识到自己的行为是错误的，担心被抓捕，多次因偷窃被主人发现而赔偿钱财，由于咨客智力低，有时会被骗取近万元赔偿金。既往史：有结核病史和排尿性晕厥病史。个人史：胞二行二，母亲孕期有高处坠落史，否认先兆流产；父亲在母亲孕期曾有家暴行为，母亲郁郁寡欢，咨客出生时由奶奶接生，不确定是否有缺氧症状，出生后发育缓慢，眼睛斜视。咨客童年期父母外出打工，与姐姐相伴长大。家族史：父亲有家暴行为，不排除“间歇性暴怒”可能；奶奶有烟草使用障碍；否认两系三代中有其他严重精神疾病患者。精神检查：意识清楚，定向力完整，接触被动合作，对答欠切题，交谈过程中咨客注意力难以集中，表现心不在焉，且小动作多，自知力不全。辅助检查：未查。

1.2 访谈实录

Z医生：你好，讲一讲你的困扰吧！

咨客：我的困扰？

Z医生：对的，父母为什么带你来看病？

咨客：脑子里面很乱。

Z医生：可以举个例子吗？

咨客：控制不住想乱七八糟的事情。

Z医生：控制不住自己的想法？

咨客：对。

Z医生：是固定的主题吗？

咨客：没有。

Z医生：影响你的睡眠吗？

咨客：没怎么影响睡觉。

Z医生：主要是白天想，晚上不想？

咨客：对。

Z医生：你是想具体的事还是胡思乱想？能想通吗？

咨客：有时候胡思乱想。

Z医生：你送快递的时候会胡思乱想吗？是否能准确将包裹送到客户手上？

咨客：能准确送到。

Z医生：所以你工作的时候并不胡思乱想？

咨客：对。

Z医生：你会经常洗手、整理物品吗？

咨客：没有。

Z医生：听说你经常偷拿女性衣物，是吗？

咨客：对。

Z医生：偷拿之前是怎么想的？

咨客：也没怎么想。

Z医生：那为什么必须要拿？有必须要拿的冲动、不拿难受的感觉吗？

咨客：对。

Z医生：成功拿到衣服后，你能感到放松吗？

咨客：拿完之后脑子就清醒了。

Z医生：衣物有什么用吗？比如卖钱，或者拿衣服在身上摩擦，或其他用途？

咨客：没有。

Z医生：如何处理了？

咨客：过几天就扔了。

Z医生：你送快递，会偷拿包裹吗？

咨客：不会。

Z医生：你认为拿别人的衣服是问题吗？（此问题前后重复三次）

咨客：啊？

Z医生：你会认为这是犯罪吗？担心被罚款或判刑吗？

咨客：差不多吧。

Z医生：你知道这是不对的，是吗？

咨客：知道。

Z医生：我再问你几个问题，看你能不能找到它们的相似点，飞机和火车的共性是什么？

咨客：不知道。

Z医生：你识字吗？

咨客：认字，认得少。

Z医生：包裹上的地址都知道吗？

咨客：嗯，知道。

Z医生：包裹上的字和报纸上的字有什么共性？

咨客：报纸就跟纸一样的，我看别人送过报纸。

Z医生：你之前有做过核磁共振或者其他检查吗？

咨客：没有。

Z医生：你会经常忘事吗？

咨客：有时候是，做一件事后面就忘了。

Z医生：算账的时候经常会马虎、把数加错吗？

咨客：也有。

Z医生：现在让你计算一个算术题，用100减7，得数是几？

咨客：93。

Z医生：继续再减7呢？

咨客：啊？

Z医生：93减7呢？

咨客：89吧。

Z医生：89减7呢？

咨客：不知道了。

Z医生：我现在讲一下你的诊断和治疗方案。第一个诊断是智力发育障碍，幼年时你的发育比同龄人慢，语言表达能力、理解力、计算力、抽象思维能力明显低于同龄人水平，均提示大脑皮层发育有问题；第二个诊断是偷盗狂，你总是拿别人的衣物，不是出于报复的目的，不是为了获得性满足，也不是为了卖钱，盗窃前有兴奋紧张感，是冲动控制障碍的一种表现；第三个诊断是注意缺陷/多动障碍，以注意力缺陷为主。治疗方面，通过生物-心理-社会的综合干预改善偷窃行为和注意力不集中的问题。生物治疗方面，推荐SSRIs类药物草酸艾司西酞普兰10 mg/d改善冲动控制障碍——偷盗行为，合并盐酸哌甲酯缓释片18 mg/d改善注意力缺陷。平常适当增加运动，晚上睡眠也会有一定的改善。从社会层面讲，家人要给予更多的理解和支持，生活在一个放松的环境中，自身的控制力会好一些，工作离家不要太远，一旦出现偷窃行为，家人也可及时解释清楚，让对方知道他不是故意的，而是疾病所致，行为本身并不是出于恶意。家人能听明白吗？

咨客父亲：能明白，谢谢您医生。

Z医生：也谢谢你来参加访谈。

咨客：谢谢。

2 点 评

2.1 诊断与风险评估

该咨客诊断为智力发育障碍共病偷盗狂、注意缺陷/多动障碍［1］。咨客自幼生长发育较同龄人慢，因是留守儿童，父母对其观察和了解欠缺，学龄期读书时显得愚笨，计算、理解、抽象思维、生活技能等各方面均明显低于同龄人。咨客自诉存在注意力集中困难的问题，在与其交谈时咨客对于问题并非不理解，而是因无法集中注意力需要反复询问，在门诊治疗一周，复诊时咨客的注意力有显著改善，对答流畅。因此考虑咨客存在注意缺陷/多动障碍（以注意力缺陷为主）。另外，咨客有反复的、不可控的偷窃行为，偷窃物品不是为了报复，不是为获取钱财或者达到某种性需求，故可排除其他诊断。咨客以上三个诊断均符合DSM-5的诊断标准［1-3］。

值得注意的是，咨客偷窃女性衣物的行为有诸多潜在危险，咨客为青年男性，偷取女性衣物容易被误认为是“变态”，轻则遭遇辱骂，重则遭遇殴打，甚至被送警，咨客无法解释清楚自己的行为是疾病所致，因此建议咨客不要独居，工作地点切勿离家太远，尽量从事简单的工作，不要频繁更换工作，财务交由家人打理，嘱咐咨客切勿与他人进行钱财交易，避免上当受骗。

2.2 临床治疗学

采用生物-心理-社会综合干预模式，缓解咨客偷盗的冲动行为，改善注意力不集中。生物学方面，SSRIs类药物是治疗冲动控制障碍的一线用药，首选高效价草酸艾司西酞普兰10 mg/d对症治疗，同时给予盐酸哌甲酯缓释片18 mg/d改善注意力不集中的问题。心理治疗推荐认知行为治疗，理解咨客的痛苦，逐渐消除阻抗，让父母正确认识疾病，放弃偏激无效的教育方法，承认以往对孩子关爱的缺失，拉近与咨客的心理距离，缓解咨客在家庭中的紧张感。正面强化，同咨客商定矫正计划，根据过去偷窃行为出现的频次，制定递减和延长周期的具体要求，若达到要求，给予肯定和鼓励。社会方面，咨客可继续从事能够胜任的快递工作，向家属科普疾病的相关知识，缓解家属的焦虑，建议家属多给予关怀和心理支持，同时帮助咨客管理财务［1，4］。

3 问 答

Q1：咨客的智力水平较低，是否适合用认知行为治疗，效果如何，应如何治疗咨客的偷盗行为？

A1：偷盗行为一般是在焦虑的驱使下发生的，这也是为什么生物治疗推荐首选SSRIs类药物，SSRIs类药物可以缓解咨客焦虑所致的冲动行为。除药物治疗外，最常用的心理治疗是认知行为治疗，咨客童年是留守儿童，缺少关爱和理性引导，难以建立自尊自爱，当咨客的快乐取向与偷窃行为联系在一起，潜意识中成就了一种自我精神补偿，指责批评意味着压制了他的精神需求，通过认知行为治疗可以帮助咨客识别冲动行为出现时的自动思维，找到替代方法［5-6］。咨客虽然智力低于正常水平，但他比较喜欢快递的工作，也不想因偷窃行为失去这份工作，这就是很好的切入点，咨客知道他的行为是不对的，甚至是犯法的，他也会感到羞愧，咨询师可以直接告诉他，拿别人东西这件事情是可以治疗的，是因为生病才会控制不住自己，当他下次有这种想法的时候，让他学会先告诉姐姐，让姐姐布置一个场景，就像玩游戏一样，让他体验到拿东西后的放松，但不去拿别人家的东西。

Q2：该咨客的偷盗行为和恋物癖应如何鉴别？

A2：在临床样本中恋物障碍几乎只在男性中有报告，有恋物障碍的男性可能会偷窃和收集他们渴望的特定恋物对象，如女性衣物。恋物障碍患者会利用这些无生命物体激发其反复的、强烈的性唤起，表现为性幻想、性冲动或性行为。本例男性咨客虽然表现为偷窃女性衣物，但并不是为了某种性唤起，可与恋物障碍相鉴别［1］。从家属处了解到，该咨客仅偷窃女性物品，是因为咨客与其姐姐是留守儿童，姐弟相伴长大，姐姐的围巾被邻居拿走，咨客多次帮姐姐索要未果，遂开始偷拿邻居家的女性衣物，后来对象泛化，缺乏具体动机和目的，因此考虑咨客是偷盗狂，排除恋物障碍。