阴道多普勒超声在多囊卵巢综合征治疗过程中的应用价值

唐荣，吴清，欧阳璟雯

四川大学华西广安医院超声医学科，四川广安638000

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种最常见的不育症，影响了5%～20%育龄妇女[1]。PCOS主要表现为多毛、不孕以及月经失调，其临床表现复杂，尚无明确的诊断标准[2-3]。药物诱导排卵是目前治疗PCOS的主要方法，但在药物诱导排卵治疗过程中需要对患者卵巢动脉血流动力学以及卵泡发育情况进行监测[4]。阴道多普勒超声具有连续检查便捷、直观以及无创性较好等优点，可清晰显示卵巢血流情况，对卵泡的生长、成熟情况以及排卵特征进行直接观察，是监测卵巢动脉血流动力学和卵泡发育情况的一种有效手段[5-6]。既往较多见应用阴道多普勒超声诊断PCOS的报道，但有关阴道多普勒超声在PCOS不孕患者治疗过程中应用价值的研究甚少。因此，本研究通过探讨阴道多普勒超声在PCOS不孕患者治疗过程中卵巢动脉血流动力学以及卵泡发育对的监测价值，旨在为临床进一步指导PCOS不孕症治疗提供根据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月～2020年8月于医院诊治的267例PCOS不孕患者作为研究对象，患者年龄20～36岁（28.45±4.16岁）。纳入标准：符合PCOS不孕症诊断标准[7]：月经稀发、闭经或者不规则子宫出血；具有高雄激素血症或者高雄激素的临床表现；超声提示卵巢多囊样表现（第1项为诊断必须条件，第2、3项符合其中一项即可）；正常性生活＞2年且未采取避孕措施而未怀孕者。排除标准：合并有其他高雄激素病因者；严重心理疾病者；急性生殖泌尿系传染病者。本研究经患者及其家属知情同意，且通过医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

从月经周期干净后3～7 d起行阴道超声检查，共计210个周期，监测卵泡发育过程以及观察卵巢动脉血流参数。GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5～7.5 MHz进行经阴道超声检查卵巢动脉血流参数以及卵泡发育情况，检查开始前，嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，垫一次性医用坐垫于患者臀部下方，适度抬高臀部，在探头顶端涂耦合剂，并将避孕套套上后缓慢将其置入患者阴道内，对子宫情况进行仔细观察，并转动探头以对双侧卵巢上的卵泡发育情况进行观察，先用二维超声对子宫内膜的厚度、卵泡的数目、大小、卵巢的形态、髓质以及包膜回声进行观察，并计算卵巢体积，再用彩色多普勒功能对卵巢动脉血流参数值进行测量，获得满意频谱后连续记录3～5个心动周期，测定卵泡期卵巢动脉血流参数指标：收缩期峰值血流速度（PSV）、舒张末期血流速度（EDV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI），其中RI=（PSV-EDV）/PSV，PI=（PSV-EDV）/Vmean，Vmean=（PSV+EDV）/2。本次研究的所有研究对象超声检查均由同一医师完成。所有PCOS患者均接受克罗米芬促排卵治疗。当有卵泡直径在17 mm及以上时，肌肉注射10 000 U的HCG，从而诱导卵泡成熟以及促进排卵。于24 h内行房，再次利用超声检查以观察卵泡是否破裂。若患者出现克罗米芬抵抗或者卵泡黄素化卵泡未破裂综合征等，则立即停药。记录在整个生理周期中患者卵泡数量、卵泡大小、卵巢体积以及卵巢动脉血流动力学指标PSV、EDV、RI、PI；检测治疗前后血清促卵泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）以及雌二醇（E2）水平。

1.3 统计学处理

应用SPSS19.0软件分析处理所得数据，计量数据符合正态分布，以均数±标准差表示，比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声表现

治疗前，PCOS不孕患者超声表现为双侧卵巢增大，卵巢呈现蜂窝状变化，卵泡发育异常，一切面卵泡数量12个，直径均＜10 mm，并且大小不等（直径大多为2～9 mm），呈现栅栏状排列，髓质部回声增强，包膜增厚；卵巢基质内血管清晰，血流丰富，血流信号呈现粗条状，血流频谱呈现高速、低阻状态。治疗后，患者超声表现为卵巢体积大、直径均＜10 mm，并且大小不等（直径大多为2～9 mm），卵巢被膜呈现较强回声；卵巢基质内可见较丰富的血流。典型案例（图1～2）。

2.2 PCOS不孕患者治疗前后卵泡发育情况比较

与治疗前比较，PCOS不孕患者治疗后卵泡数量明显增多（P＜0.05，表1），卵泡大小、卵巢体积明显增大，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 PCOS不孕患者治疗前后超声表现典型案例Fig.1 Typical cases of PCOS infertility before and after treatment.

图2 PCOS不孕患者治疗前后超声表现典型案例Fig.2 Typical cases of PCOS infertility before and after treatment.

表1 PCOS不孕患者治疗前后卵泡发育情况比较（Mean±SD，n=267）Tab.1 Comparison of follicular development before and after treatment in patients with PCOS infertility

2.3 PCOS不孕患者治疗前后卵巢动脉血流动力学比较

与治疗前比较，PCOS不孕患者治疗后卵巢动脉血流动力学指标PSV、EDV明显升高（P＜0.05，表2），RI、PI明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 PCOS不孕患者治疗前后卵巢动脉血流动力学比较（Mean±SD，n=267）Tab.2 Comparison of ovarian hemodynamics before and after treatment in patients with PCOS infertility

2.4 PCOS不孕患者治疗前后激素水平比较

与治疗前比较，PCOS不孕患者治疗后FSH、LH以及E2水平明显升高（P＜0.05，表3）。

3 讨论

PCOS是育龄妇女中最常见的内分泌疾病之一，也是导致高雄激素血症和无排卵的最常见原因，正确诊断PCOS至关重要[8-9]。克罗米芬促排卵机理为竞争性结合下丘脑细胞内雌激素受体，进而抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用，促进下丘脑分泌更多的促性腺激素释放激素，继而间接提升FSH、LH水平，最终促进卵泡生长和发育[10]。可用于检查包括子宫、卵巢和其他附件包块在内的盆腔空间，它可用于评估盆腔包块是否具有恶性风险[11]。

表3 PCOS不孕患者治疗前后激素水平比较（Mean±SD，n=267）Tab.3 Comparison of hormones levels before and after treatment in patients with PCOS infertility

多普勒超声在临床上的应用日益广泛，成为常规超声的有益补充，既具有前者结构图像的优点，同时又可为操作者提供丰富的血流动力学信息，获得更客观、更全面的观察数据[12-13]。多普勒超声用于检查PCOS不孕患者优势显著，不仅可以客观、准确地测量卵泡数量、大小、卵巢体积等信息，还能够清晰显示卵巢血流速度，且检查时患者不需要保持膀胱充盈，不受患者体型、肠腔充气等因素影响[14-15]。阴道多普勒超声检查能够近距离扫描患者脏器，分辨率高，图像清晰，还能在扫描过程中发现卵巢内无回声的小囊泡[16]。本文研究结果显示，PCOS不孕患者在治疗前超声可见卵巢增大，还可见卵泡发育异常，卵巢基质内血管清晰，血流丰富，血流频谱呈现高速、低阻状态，患者在治疗后超声卵巢体积大、卵泡数量多，卵巢基质内可见较丰富的血流，与既往报道一致[17]。本文研究结果还显示，与治疗前比较，PCOS不孕患者治疗后卵泡数量明显增多，卵泡大小、卵巢体积明显增大，卵巢动脉血流动力学指标PSV、EDV明显升高，RI、PI明显降低，且治疗后FSH、LH以及E2水平明显升高，表明采用阴道多普勒超声检查方式能够直接观察卵泡发育的情况，评估卵巢血流情况，从而显示其功能变化，为PCOS不孕患者的临床诊断和指导治疗提供可靠根据。考虑原因，克罗米芬促排卵治疗后，持续高水平的FSH、LH会刺激卵巢间质血管扩张，继而增大血流量，使得PSV、EDV升高，RI、PI降低[18-19]。卵巢动脉的血流变化能够反映卵巢功能的变化，而卵泡的发育离不开卵巢动脉的正常血供，卵巢动脉血供出现障碍从而导致卵泡发育异常是引起不孕的重要原因之一[20]。阴道超声诊断PCOS不孕症安全便捷、图像清晰度高，且卵巢三维容积以及动脉血流动力学可作为鉴别诊断PCOS不孕症的形态学指标[14]；有研究通过分析阴道超声评价中西医结合治疗PCOS临床疗效发现，阴道超声可全方位观察患者子宫、卵巢以及动脉血流动力学情况，进而辅助患者治疗[21]。本研究也发现阴道超声能够监测PCOS不孕患者治疗过程中卵巢动脉血流动力学变化和卵泡发育情况，进一步表明阴道多普勒超声检查在评估PCOS不孕患者临床治疗疗效中具有重要的价值。阴道多普勒超声检查应用在PCOS不孕患者的卵泡发育以及血流动力学情况监测中，能够有效提高监测的准确性和全面性，并能够根据患者卵泡发育以及血流动力学情况，给予针对性的指导和治疗，这对于提高患者卵泡成熟率以及受孕成功率都具有重要的作用，为临床诊断以及药物治疗提供重要依据[22]。但本研究尚且存在不足之处，纳入样本例数有限，且为单中心研究，缺乏对照组，后续有待展开深层次研究以提供更多支持。

综上所述，阴道多普勒超声可对PCOS不孕患者治疗过程中卵巢动脉血流动力学和卵泡发育情况进行监测，对指导治疗PCOS不孕患者具有重要的临床价值。