“网约护士”核心能力特征要素的质性研究

魏晓凡 杨会香 牟作峰 周洁

随着我国老龄化进程的加速，带病生存的老年人逐渐增加，而我国传统医疗资源持续紧缺的现状，使其对优质便捷的“网约护士”服务需求也相应增加。“网约护士”是指医疗机构的注册护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”模式，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供护理服务[1]。调查显示，目前接受“网约护士”的对象多为高龄、失能或康复期老年人，服务对象具有复杂性的特征，需要给予系统性、多维度综合的健康和护理评估[2]。面对不确定的服务环境和难以预知的风险，部分护士担心个人能力不足[3]。因此，为实现护理需求精准对接，保证 “网约护士”健康发展，本研究采用深度访谈法，从不同人群多视角出发探讨“网约护士”应该具备的核心能力，以期为医院遴选、培养优秀的“网约护士”提供参考依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样的方法，于2019年12月1—31日选取我省3所三级甲等医院、1所二级甲等医院、1所医学院校的护理管理者、护理教育者、护士、患者及家属进行半结构式访谈。纳入标准：护理管理者及教育者:副高级职称及以上；工作年限10年以上。护士：有“网约护士”工作经验；自愿参与本研究。患者及家属：接受过“网约护士”服务；语言表达能力良好。样本量以信息饱和为标准，最终纳入5名护理管理者，3名护理教育者，7名护士，3例患者及5名家属共23名受访者。护理管理者、教育者年龄(44.63±3.85)岁，工作年限(22.25±5.15)年；护士年龄(33.29±3.50)岁，工作年限(10.57±3.91)年；患者年龄(58.33±2.52)岁，患病年限(1.83±1.04)年；家属年龄(38.60±5.41)岁，家人患病年限(1.90±1.14)年。受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 访谈提纲确定 根据研究目的及文献分析初步拟定访谈提纲，通过研究小组进一步讨论修订；采用便利抽样的方法，选取3名符合本研究纳入标准的护士进行预访谈，最终形成访谈提纲。主要内容包括：(1)您认为“网约护士”应该具备哪些核心能力？(2)这些能力如何体现在工作中？(3)您认为“网约护士”与临床护士有何区别？

1.2.2 资料收集方法 访谈地点的选择以安静、舒适且无人打扰为宜，根据访谈者的实际情况，本研究最后在办公室、护士休息室、患者家中进行。访谈前向研究对象说明研究目的，承诺访谈录音仅用于学术研究，征得同意后对访谈过程进行录音，同时记录受访者的语气、语调、表情等非语言性动作；访谈过程中适时运用“然后呢”“比如说”等提问、回应、总结的技巧，引导鼓励受访者最大程度发表自己的意见，每次访谈30～40 min，直到无新信息出现为止，结束资料收集。

1.2.3 资料分析方法 使用NA、NE、N、P、C代码分别标号不同受访者。访谈结束后24 h内，研究者将访谈录音转化成文字资料，结合访谈记录，采用Colaizzi 7步分析法进行整理分析。由2名研究者进行转录语音资料并核对；由1名研究者识别与研究问题相关的有意义的陈述，对反复出现的词语进行编码构建意义单元，再由第2名研究者核对并达成共识；对意义单元进行升华聚类形成主题概念；对有歧义的分析结果返回受访者进行信息核实，最终形成主题。

2 结 果

2.1 居家护理实践能力

受访者一致认为居家护理实践能力是“网约护士”必须具备的最直接、最重要的能力。扎实的实践能力是其开展“网约护士”的前提和基础，是规避医疗风险的有效措施，主要包括通科护理能力、应急处置能力、健康促进能力、康复护理能力、中医护理能力、心理护理能力以及传染病防护能力。N4：“我认为专业知识是我们立足的根本，给患者护理的时候，他们问的知识面很广泛，操作的细节他们都会涉及到。”C3：“我父亲是气管切开的，'网约护士'在完成付费项目后，给我们讲了很多有效预防压力性损伤的知识，现在我们已经知道如何正确翻身，如何有效补充营养了，很感谢这位护士。”C2：“我母亲中风之后肢体活动障碍，我希望护士能够给我普及一下康复护理方面的知识。”N2:“急救能力，有一次我接了一个带管护理的订单，我一吸痰他就呛咳反应特别大，后来因痰痂出现了呼吸困难的症状，她的家属非常紧张，当时我心里也挺害怕，毕竟在患者家里，医疗条件有限，后来有惊无险终于做完了操作。”(长舒一口气)P2：“我想了解一下中医调理方面的保健知识，我对这方面很感兴趣。”NA4：“应该具备传染病防护能力，很多患者有意隐瞒病情，这个时候我们‘网约护士’上门服务，特别是一些侵入性治疗，一定要防止职业暴露，按照标准预防的原则，做好职业防护。”

2.2 评判性思维能力

受访者认为面对复杂的居家环境和不可预测的疾病因素，网约护士应该具备评估判断能力与审慎决策能力。N5：“评估能力很重要，比如留置胃管，如果鼻中隔偏曲很容易引发鼻出血，老年男性前列腺癌患者插尿管容易引起癌细胞扩散，所以正确的评估是降低医疗风险的重要保证。”NE1：“‘网约护士’的上门时间很短，而部分操作或者输液导致过敏等不良反应出现的时间较长，因此应该具备预见护理的能力。”NE3：“评判性思维一直是高等教育中强调的能力，网约护士在没有团队支持的情况下，面临多病种的患者，更应该具有评估、判断、推理和决策的能力，而决策的能力又与循证医学的能力息息相关，因此，为保证患者最大治疗受益，网约护士应该具备评判性思维和循证能力。”

2.3 沟通协调能力

沟通协调能力作为实现与患者、家属、护理同行以及其他卫生保健人员之间有效沟通、信息表达、协调配合的一项重要能力，被受访者反复提及。N4：“进行护理操作时，首先会根据患者病情判断有无禁忌证，比如老年前列腺增生肥大的患者，尿管拔除后，可能因为水肿导致插管失败，这种情况下如何沟通说明强制插管的弊端以及如何协助他进一步到医院就诊，获得患者理解是很重要的事情，也是我们规避医疗纠纷的一个重要能力。”N6: “我们上门服务的时候，要善于沟通交流，面对中风语言表述不清楚的患者，要具备非语言表达理解能力，了解其肢体语言、观察其面部表情等。”NA1：“我每次培训的时候都会叮嘱‘网约护士’，一定要做好病情观察，如果患者病情恶化，及时打120请求援助，与应急团队表述清楚病情进展，做好后续的协调与配合。”

2.4 管理能力

管理能力是为保证护理服务质量、降低居家护理风险而必须具备的计划、监督、控制与执行能力，包括信息管理能力、安全管理能力和规划管理能力。NA3：“我希望我们护士在平台上能够积极发表一些具有科室特色的健康知识宣传稿。”N7：“安全防控能力，比如就医陪诊，我们推着他去，万一跌倒了怎么办？”N1: “我们护士上门服务面临风险很大，比如心力衰竭患者留置胃管容易引发心跳骤停，这个时候我们就必须具备最基本的急救知识，知道哪种患者做哪项操作可能会发生什么样的风险，这种风险要怎么预防或者发生风险之后怎么处理，这其实就是识别防范风险的能力。”NA2:“部分患者的医疗耗材包是自备的，这种情况需要护士合理使用，避免因未评估好盲目打开耗材包导致浪费的情况。”NA3：“合理安排医院临时工作与居家护理工作的时间，避免工作冲突的能力。”

2.5 法律伦理实践能力

受访者认为上门服务存在一定的护理风险，“网约护士”具备一定的法律知识与伦理道德是对护患双方的保护，也是全力推进“网约护士”健康发展的坚实后盾。NA2：“‘网约护士’一定要具备法律意识，我们反复强调一定要遵守国家的行业标准，遵守平台的规章制度，发生不良事件一定及时上报，不能隐瞒、拖延。”N6：“作为医护人员都应该具备法律意识，而作为‘网约护士’这一特殊的医护群体，应该具备更专业的法律知识，从而保护自己和患者的合法权益。”NE1：“护士是患者的代言人，‘网约护士’应该具有保护患者合法权益的责任和义务，积极维护患者正当利益。”P1：“我希望你们护士能够做到一视同仁，不要因为我长期卧床或者家庭情况，对待我们的态度不一样。要尊重我们的隐私。”N3：“我们一定要具有慎独意识，特别是容易引发感染的PICC维护等项目，一定要细心、耐心、有责任心，而且部分操作一定要维护患者的尊严，他们很在意。”NE2：“应该具有文化认同感，面对不同患者的文化水平、价值观、生活习俗应该给予包容和支持。”

2.6 专业发展能力

受访者认为“网约护士”应该具备一定的专业引领能力，促进护理专业成长与发展，主要包括自主学习能力、教学指导能力、科研能力以及职业发展规划。NE1：“‘网约护士’上门服务技术要求全面，不仅扎实掌握当前领域的知识，还应该继续探索学习新知识、新技术，不断满足市场需求。”NA2：“我们‘网约护士’都是很优秀的，随着互联网+护理服务的不断发展，我希望他们能够对护理同仁进行经验分享、教学指导。”NE2：“‘网约护士’应该具有科研能力，收集大量科研素材，为‘互联网+护理服务’深入发展提供参考依据。”N3:“我对‘互联网+护理服务’很感兴趣，经常了解这方面的政策，查阅全国各地的发展状况，从而指导督促自己进步。”N3：“北京和上海等地区护士已经可以多点执业了，‘网约护士’在逐渐被认可和接受，我也会努力平衡好‘网约护士’这份工作，继续让更多人受益。” NA1：“‘网约护士’应该具有良好的自我认知定位，能够有明确的职业规划，兼顾好工作与生活。”

3 讨 论

3.1 “网约护士”核心能力的特征要素

为满足广大人民群众多样化、多层次的健康需求，保证优质便捷的护理服务延伸到基层，2019年2月，国家卫生健康委员会正式发布“关于开展‘互联网+护理服务’试点工作通知”[4]，确定北京、天津、上海、江苏、浙江、广东等6省市试点“互联网+护理服务”。自此各试点医院纷纷制定“网约护士”岗前培训大纲[5]，但均缺乏基于核心能力特色的系统培训与考核标准。因此，本研究从不同人群多视角出发，采用深度访谈法，初步提炼出居家护理实践能力、评判性思维能力、沟通协调能力、管理能力、法律伦理实践能力以及专业发展能力6个维度，且各维度相辅相成、相互促进。其中23名受访者一致认可的居家护理实践能力，都突出强调了健康促进与康复指导的能力。本研究中的法律伦理实践能力，与美国Burman学者[6]的研究结果相契合。与国外不同的是，本研究的创新之处在于研究结果更侧重“网约护士”的应急处置能力与风险防控意识。护士上门服务，面对患者家庭环境及其本身健康状况和病情的不可预测性等诸多因素，患者更容易发生继发性感染、血肿、过敏、心脏骤停等不良事件[7]。美国疾病预防控制中心统计数据显示，年均200万例次的感染患者中有34万例次是因接受上门医疗服务所致，约13%接受过上门服务的患者有医疗不良事件经历[8-9]。因此，具备扎实的应急处置能力与风险防控意识是保证护患双方安全的重要前提。

3.2 构建以核心能力为导向的“网约护士”培训体系

目前医院内的“网约护士”大多是由不同科室的护士发展而来[10]，护理工作多限于本科室领域的基础护理、生活照护和专科护理。面对上门服务病种复杂的患者，缺乏全科护理方面的优势。因此，以核心能力为导向，建立护理人才培养与行业需求相衔接的培训体系，是保证居家照护质量、促进“网约护士”健康发展的重要举措。建议医疗机构根据核心能力的特征要素，结合居家护理实践能力与评判性思维培养的长期性、经验性和可训练性特征，编写符合居家护理特征的临床病案，并依托互联网技术开展高仿真模拟训练，让“网约护士”反复练习，强化应急处置能力、评估决策能力以及沟通协调能力，全力打造一支德才兼备、专业技术过硬的复合型“网约护士”队伍。

3.3 强化贯彻“网约护士”法律伦理实践的引导教育

Markkanen等学者[11]研究发现，在非医疗机构接受护理服务的患者更具有主动性和权力感，更容易发生医疗纠纷。因此，法律伦理实践能力作为“网约护士”的核心能力被受访者反复提及。目前我国“网约护士”正处于起步阶段，上门服务相应的法律法规尚不健全，缺乏针对性的执业规范与行业标准。因此，建议卫生部门应尽快制定并完善“网约护士”配套的法律法规与实施细则，明确各利益主体的责任与义务，为“网约护士”的引导教育提供理论依据[12]。同时医疗机构应注重强化“网约护士”的法律道德意识，规范护理服务流程，及时发现识别违反法律伦理的不当行为，保护患者的合法权益，保证护士自身的职业生涯稳定发展[13]。

本研究从我国“互联网+护理服务”不断发展的近况和实际需求出发，初步探讨了“网约护士”的核心能力特征，后续研究者将在此基础上深入开展量性研究，进一步修订完善“网约护士”核心能力评价体系，为“网约护士”的遴选、任用、培训和考核提供参考依据。