冠心病患者围手术期血栓前状态与心脏不良事件的相关性研究

郭睿 杨洋 杨文彬

冠心病的发病率在逐年提高，该疾病多发于老年人群，随着国内医疗科学技术的不断发展与完善，冠心病患者接受心脏手术治疗的数量在不断增加，但是术后极易出现心肌缺血、心梗、心源性休克等多种心脏不良事件，其中以老年患者的心脏不良事件发生率最高[1]。研究发现，血栓的病理过程极为复杂，简单来说，形成血栓的过程就是血液凝固的过程，人体在正常生理状态下，止血系统、凝血系统同抗凝血系统、纤维蛋白溶解系统之间是互相制约且动态平衡，血液呈流体状态[2]。形成血栓前的病理状态在临床上被称为血栓前状态(PTS)，指标包括D-二聚体(D-D)、血栓前体蛋白(TpP)、P-选择素(CD62-P)。血栓的形成大多因凝血系统异常而被激活，抗凝系统和纤溶系统不足，凝血过程受到触发而形成。冠心病引起的不良事件中，除去易损斑块外还应注意易损血液、易损心肌等。而当前国内临床仍然不能准确预测冠心病围术期患者易损斑块、易损心肌等问题，但能够通过相关分子标记物的血浆水平及西雅图心绞痛量表(SAQ)及急性冠脉综合征(ACS)反应指数量表来确定易损血液情况及通过评分判断患者症状情况，可将其作为心脏不良事件的预测与评价窗口，为临床有效预测与干预冠心病患者围术期血栓前状态与心脏不良事件发生提供新的研究方向与思路[3]。因此本研究分析冠心病患者围手术期血栓前状态与心脏不良事件的相关性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月至2019年1月收治的64例老年冠心病患者为研究对象，手术级别均为中、高危级手术。纳入标准：自愿加入本次研究，并签署相应知情同意文件；年龄61～75岁；均因病情危重需立刻进行手术；符合冠心病诊断标准；术前经心功能评价，心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级；各项凝血功能指标正常。排除标准：急诊或低危情况下的择期手术；合并严重性心脏类疾病；合并感染、恶性肿瘤等疾病；血液系统疾病。其中男34例，女30例。年龄61～75岁，平均(68.1±5.3)岁。手术时间90～177 min，平均(121.2±2.1)min。心功能分级：Ⅰ级患者47例，Ⅱ级患者17例。患者知情且签署同意书。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 手术后当天(T1)和术后1(T2)，2(T3)，3 d(T4)检测D-D水平，检测采用2.7 ml全血加入的1:9枸橼酸二钠抗凝全血进行检测；CD62-P水平检测采用2 ml全血兑入EDTA-K2抗凝管中检测；TpP水平检测应1.8 ml全血兑入1:9枸椽酸钠抗凝管用于检测。

1.2.2 量表评价 手术后当天(T1)和术后1(T2)，2(T3)，3 d(T4)对患者进行西雅图心绞痛量表(SAQ)及ACS反应指数量表评分。

1.3 观察指标

血浆D-二聚体(D-D)、血栓前体蛋白(TpP)及P-选择素(CD62-P)水平及西雅图心绞痛量表(SAQ)及动脉硬化指数(ASI)反应指数量表评分。各检验指标范围：D-D：0～278 ng/ml；TpP：<5.5 mg/L;CD62-P:0.2%～1.4%，超过范围则定义为患者检验指标升高。SAQ量表评价：该量表分为躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意程度、疾病认识5个维度，共有19个问题条目，进行逐条目评分，并计算SAQ总分并转化为标准分(满分100分)[4]，分数高低与患者症状呈反比。ACS反应指数量表：包括知识、态度、信念3个分量表组成，主要对患者ACS发作症状识别与反应，得分计算换算为标准分(100分)，分数与症状为正比[5]。分析血栓前状态各检验指标、量表评分与患者发生心脏不良事件的相关性。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件。计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析，ACS量表、SAQ量表与心脏不良事件采用Spearman相关性分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 各时间点标志物水平与量表评分比较(表1)

表1 各时间点标志物水平与量表评分比较

2.2 PTS围手术期量表评分与心脏不良事件发生的相关性分析(表2)

表2 PTS围术期量表评分与心脏不良事件发生的相关性分析(r)

3 讨 论

冠心病发病概率呈现逐年上升状态，据调查国内其他科室疾病合并冠心病的病例较多，占20%以上，该类手术患者复杂性、危险性较大[5]。目前冠心病患者接受心脏手术的治疗中，其围术期不良事件及心脏直接相关的不良事件发生率、患者的致残率及死亡明显升高，成为临床治疗与护理中遇到最为棘手的问题。临床研究证实，患者手术后发生心脏不良事件受各种综合因素影响，其中护理因素也是影响患者出现心脏不良时间的主要因素之一。从治疗与护理双方面提升患者手术的安全性非常重要。而目前就血栓形成方面的研究已经表明，PTS与护理不到位是患者围手术期发生心脏不良事件的主要因素[6-7]。

围手术期血栓前状态是一个较为复杂的病理发展过程，整个过程并无明显的特异性症状[8]。而血栓形成在血管中，受血小板、凝血功能、抗凝效果等多方因素影响，而这些因素在血栓形成过程中随时发生变化，无法开展有效的护理监测。围术期血栓前状态是一个容易发生血栓但并未形成血栓的病理发展阶段，在该阶段，机体内部会释放出具有特异性指标的血清分子产物[9]。而这一阶段，患者会出现多种不适症状，临床中护理人员有时会忽略患者出现的体征，导致对患者病情发展的判断失误。本研究就反映凝血酶生成增多的前体蛋白(TpP)、反映血小板活化的P-选择素(CD62-P)及反应纤溶系统活性的D二聚体(D-D)3种分子标志物对围术期血栓前状态的特异指标进行分析。并采用ACS量表与SAQ量表对患者的临床症状评分判定，通过患者自答形式与护理人员评判结和的方式对患者进行临床体征诊断，旨在降低心脏不良事件发生情况。

本研究发现冠心病患者在4个不同时间点(T1-T4)进行PTS分子标记物及相关量表评分进行比较，术后患者标志物水平、量表评分均有升高(P<0.05)，说明手术会导致血栓前状态加重，标志物水平、量表评分均为影响患者出现心脏不良事件的危险因素。可将其作为常规筛查内容进行对应排查。研究发现患者血浆D-二聚体升高人数最多，但是就凝血检验结果发现，其他指标尚处于正常范围内，也就表明患者凝血功能正常，但是凝血功能虽为手术前的重点排查项目，但是却常忽视围术期血栓前状态这一危险情况[10]。血浆D二聚体是交联纤维蛋白经过降解后的衍生物，该分子在血浆中升高，能够作为反应纤溶系统活性的标志性指标。CD62-P作为选择素家族的重要组成部分，属于血清细胞粘附分子，血小板及血管内皮因子相互作用，从而合成CD62-P，并将其储存于血小板的α颗粒及血管内皮细胞棒管状中，从而辅助血小板及内皮细胞与白细胞的粘附性。因其释放水平与血小板水平存在密切关联性，成为血管栓塞的主要标志性指标。TpP则是一种纤维蛋白多聚体，自身具备可溶性。该分子会在机体内出现血栓前的6 h内迅速升高，血栓形成后的24 h时达到峰值状态，随后缓慢降低，成为反馈血栓形成的重要指标[11]。护理人员通过量表评分对患者进行症状筛查，结合既往评分情况对患者近期进行初步体征筛查，对于评分低于标准分值的患者进行针对性的护理措施并及时告知医师给予针对性治疗，护理时要注意患者症状，对于心率失常与心肌缺血的患者要严密监护，采用轮岗制监护，注意患者生命体征的变化。心肌梗死对患者要进行严格的药物控制与情况观察，根据心肌梗死护理预案进行护理，防止患者病变进展或反复及出现意外[12]。本研究心脏不良事件相关性分析数据显示：心肌缺血与心律失常、心肌梗死、ACS量表为正相关(P<0.05)，SAQ量表为负相关(P<0.05)；心律失常与心肌缺血心肌梗死、ACS量表为正相关(P<0.05)，SAQ量表为负相关(P<0.05)；心肌梗死与心肌缺血与心律失常、ACS量表为正相关(P<0.05)，SAQ量表为负相关(P<0.05)。表明心脏不良事件之间具有一定的相关性，不同的心脏不良事件会诱发患者不同心脏不良事件的出现；而通过ACS量表与SAQ量表可对患者临床症状进行一定的预先性评价，通过量表评分的变化评估患者的疾病认知，防止心脏不良事件发生。

综上所述，本研究结果提示PTS相关指标(TpP、CD62-P，D-D)的升高会显著提升心脏不良事件出现的风险，PTS标志物水平增高的冠心病手术患者在围手术期出现心脏不良事件的概率会高于各指标稳定患者，提示各标志物水平能够作为提示心脏不良事件的指示性指标，同时ACS量表、SAQ量表的评分与心脏典型不良事件的相关分析表示心脏不良事件可以通过采用ACS量表与SAQ量表进行预判性评价，减少患者出现心脏不良事件概率。在评估及预测心脏不良事件上有积极的临床价值，证明患者血栓前状态与不良事件存在密切关联性。