冠状动脉造影术中造影剂致过敏性休克3例

吴兆琦，郑文学，陈永清

1 病例

病例1，患者男性，62岁，主因“间断胸痛1月，加重1周”就诊，入院行胸片、心脏彩超、心电图检查均未见明显异常，腹部彩超示脂肪肝、慢性胆囊炎，既往高血压病史17年，口服厄贝沙坦片150 mg qd，磺胺类药物过敏。患者于2019年9月17日行冠状动脉（冠脉）造影术，术中见右冠状动脉无明显异常，远端血流TIMI 3级。左主干无狭窄，左前降支无明显粥样硬化斑块及狭窄，中段以远可见心肌桥，收缩期60%～70%狭窄，远端血流TIMI 3级。回旋支正常，远端血流TIMI 3级。术中患者血压心率急剧下降，心律呈逸搏心律30 次/min，血压下降至70/50 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），全身可见红色点状皮疹，考虑过敏性休克，立即给予吸氧、肾上腺素2 mg、甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静推，多巴胺500 μg/min持续泵入，给予胃粘膜保护剂及止吐药物，加快静脉通道补液，20～30 min后患者症状较前明显缓解，心率120 次/min左右，血压120/82 mmHg，生命体征平稳后安返病房，给予葡萄糖氯化钠注射液1000 ml持续静滴，多巴胺500 μg/min持续泵入，全天补液共2000 ml，2 d后好转出院。

病例2，患者女性，55岁，主因“间断胸痛半月，加重3 d”就诊，入院行心脏彩超示左房扩大，左房前后径36 mm，肺动脉高压，肺动脉收缩压49 mmHg，腹部彩超示脂肪肝，肾囊肿。于2019年9月18日行冠脉造影术，术中见：右冠状动脉及左主干、前降支、回旋支以及各分支血管均未见明显粥样硬化斑块及狭窄，血管走形自然，分支清楚，造影剂消散迅速，远端血流TIMI 3级。手术结束时患者自诉恶心、腹胀不适，心电监护示窦性心动过速，心室率110～120 次/min，腔内压50/30 mmHg，考虑过敏性休克，立即给予吸氧、肾上腺素2 mg、甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静推，盐酸多巴胺3 mg静推及1000 μg/min持续泵入、盐酸异丙嗪25 mg肌注，给予胃粘膜保护剂及止吐药物，加快静脉通道补液，患者全身出现皮疹，血压波动在60/40 mmHg，立即行右股静脉穿刺，深静脉置管予温生理盐水持续灌注，同时给予去甲肾上腺素2 mg泵入。20～30 min后患者症状较前明显缓解，血压110/70 mmHg，心率110次/min，观察20 min后，生命体征相对平稳，医护人员陪同安返病房后，给予氯化钠注射液1000 ml静滴，葡萄糖氯化钠注射液500 ml静滴，多巴胺500 μg/min持续泵入，全天补液共2000 ml，2 d后好转出院。

病例3，患者男性，65岁，主因“间断胸闷、气短3年，加重6月”入院。患者于2016年6月2日早晨活动时出现胸痛不适，以剑突下为著，伴大汗，无气短、心慌、恶心等症状，休息后不缓解，就诊于我院急诊科。行心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，血常规：白细胞（WBC）9.95×109/L，肌钙蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶均明显升高，凝血功能及血气分析未见明显异常。经心血管内科会诊后以“急性下壁心肌梗死”收住院，行急诊冠脉造影术及经皮冠状动脉介入术（PCI），术中可见：右冠状动脉自1段末完全闭塞，前向血流TIMI 0级。左主干、前降支、回旋支以及各分支血管均未见明显粥样硬化斑块及狭窄，术中开通闭塞处血管置于其远端，植入Partner3.5×36 mm支架于狭窄病变处，出院后规律服药。近6个月来患者自诉于天气阴冷时出现胸痛，持续数分钟后缓解，再次就诊于我院心血管内科，心电图示下壁q波，心脏彩超示主动脉瓣钙化伴关闭不全，血常规示嗜酸性粒细胞计数：0.91×109/L，嗜酸性粒细胞百分比12.3%，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）203 pg/ml，既往糖尿病史1年，口服阿卡波糖50 mg tid。于2019年9月26日行冠脉造影术，术中见：右冠状动脉中段可见支架影，支架内无明显狭窄，远端血流TIMI 3级。左主干无狭窄，前降支近段可见散在粥样硬化斑块，未见明显狭窄，远端血流TIMI 3级。手术结束时患者自诉全身发痒、气短、恶心，心电监护提示窦性心动过速，心室率110～120 次/min，腔内压100/60 mmHg，且逐渐降低，考虑过敏性休克，立即给予吸氧、阿托品1 mg静推、盐酸异丙嗪50 mg肌注、甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静推、盐酸多巴胺3 mg静推及1000 μg/min持续泵入，同时给予胃粘膜保护剂及止吐药物，加快静脉通道补液，患者全身出现皮疹，立即行左锁骨下静脉穿刺，深静脉置管予温生理盐水持续灌注，给予去甲肾上腺素泵入。20～30 min后患者症状较前明显缓解，血压110/70 mmHg，心率110次/min，观察20 min后，生命体征相对平稳，医护人员陪同安返病房后，给予氯化钠注射液2500 ml持续静滴补液，2 d后好转出院。

2 讨论

过敏反应是由肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放炎性介质引起的，通过产生血清免疫球蛋白E（IgE）抗体，当造影剂再次进入人体后发生Ⅰ型超敏反应，本文中有2例患者为首次接触造影剂，可能是造影剂和其他某种抗原的抗体有交叉反应，或是非IgE介导的过敏反应中，症状可在首次接触抗原时就出现[1]。过敏反应与免疫机制相关，难以防范，也易被忽视[2]，我们需要识别高危人群：①严格把控冠脉造影术的适应证，充分了解术前情况。②详细询问病史，特别是过敏史及家族过敏史，除了药物过敏史外，食物过敏史也很重要，尤其是海产品过敏史，这些病史往往有预测价值。③掌握造影剂禁忌证，严重肝肾功能不全、甲状腺疾患的患者禁用。④需行碘过敏试验，虽然碘过敏试验有一定预测价值，但临床上发生严重过敏反应的患者，皮试结果往往呈阴性[3]，本文中的3例患者碘过敏试验均为阴性。⑤造影剂选择同样很重要，本文3例患者冠脉造影术中使用的造影剂均为碘克沙醇，是非离子型碘造影剂，非离子型碘造影剂已经取代了以往的高渗、离子型碘造影剂，对冠脉造影的患者相对安全[4]，但同样不能忽视其可能发生的不良反应。

术中发生过敏性休克须积极抢救，要对患者在术中或术后出现的不良反应做出迅速判断，如血管迷走反射，患者表现为大汗、面色苍白、头晕、呕吐，严重时可出现意识丧失，且出现血压及心率的降低，这些表现与过敏性休克类似，需及时判断以便应对，为帮助诊断速发型过敏反应，制定了诊断标准见表1[5,6]。

表1 诊断过敏反应的临床标准

过敏反应可引起全身性反应，包括皮肤粘膜、呼吸道、胃肠道及中枢神经系统。且皮肤症状不会作为首发症状出现，手术过程中需严密观察患者状态，监测血压、心率、血氧等生命体征的变化。

肾上腺素是治疗过敏性休克的一线用药，延迟给药可能会影响预后，通过激动α及β受体能增加心输出量，改善循环及灌注，也能改善呼吸道症状。在使用肾上腺素后，应继续评估患者病情变化，监测血氧饱和度，根据血气分析结果给予相应氧流量的吸氧治疗。过敏反应使得血管通透性增加及静脉回流减少，保障静脉通路，快速扩容，对抢救过敏性休克的患者来说是重中之重，保持收缩压能维持在90 mmHg，可选用晶体或胶体溶液[7]，对合并心力衰竭的患者应避免液体过量。抗组胺药物（如苯海拉明或西咪替丁）也是过敏性休克的常用辅助用药，同样还有支气管扩张剂（如β2受体激动剂及茶碱类药物）改善气道痉挛，肾上腺皮质激素可减少延迟复发症状，在急性期过后也可间断重复给药。

过敏性休克不是罕见的并发症，但在冠脉造影术中发生则十分危险。首先要能识别高危风险的患者，尽量避免这类人群接触造影剂，其次要做到防患于未然，在导管室内要准备好所有抢救措施，以便能第一时间抢救在术中发生过敏性休克的患者，在抢救成功后也不能忽视造影剂可能带来的靶器官损害，及时复查肝肾功能，最大限度保障病人的生命安全。