玫瑰痤疮诊疗现状的思考

简 丹，汪 犇

玫瑰痤疮（rosacea）是一种常见的面中部慢性炎症性皮肤病，其病因和病理生理学尚不清楚，主要临床表现为面部潮红、固定性红斑、毛细血管扩张，丘疹、脓疱，肥大增生等。目前根据患者的症状将玫瑰痤疮分为毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥大增生型和眼型。而这些症状在不同的患者，同一患者的不同病程阶段表现的轻重程度不一，患者可以存在型特征的偏移和共存，同时各型可以互相转化[1]，所以对于分型的临床意义目前仍存在分歧。因此，如何正确的规范玫瑰痤疮的诊断及治疗，仍然是该疾病临床值得重视的问题。

1 玫瑰痤疮诊断现状的思考

1.1 美容护肤现状使玫瑰痤疮诊断复杂化

玫瑰痤疮诊断的争议主要集中在仅有轻度持久红斑或（和）可疑潮红的患者诊断为玫瑰痤疮的依据是否充足。很多医生对这类患者进行敏感皮肤、皮肤屏障损伤等描述性诊断，而不认为这是玫瑰痤疮的一种发病或发病前状态。这与以下因素有关：①对于潮红病史的问诊不够细致；②对固定性红斑，不同医生判断标准不一；③复杂的护肤美容社会环境，使患者的临床表现往往具有多样性。这要求临床医生对患者疾病的发作及加重原因进行细致的问诊，如在潮红病史的追问上，不是简单的询问遇热时是否发红，而是耐心地询问潮红初次发作的时间，诱发潮红的多种原因，脱离诱因后面部发红的消退时长，是否伴有明显灼热等，从而判断患者所描述的潮红是否符合玫瑰痤疮潮红的基本特征，并引发面部潮红其他原因（如更年期潮热）[2]。同时在诊断过程中，必须认识到，一个患者存在接触性皮炎、糖皮质激素依赖性皮炎、脂溢性皮炎等面部炎症性疾病，并不等同于她不能同时患有玫瑰痤疮，而这一类患者往往疗效较差。糖皮质激素诱导玫瑰痤疮样皮炎、糖皮质激素诱导玫瑰痤疮发作、以及玫瑰痤疮发作后采用糖皮质激素治疗，在临床病史、皮损表现和后期治疗转归上均有一定的差别。所以，这就要求临床医生在诊断过程中进行细致的甄别，才能个体化的制定治疗方案，并对后期的转归有相对正确的预判，从而对患者进行正确的科普教育。

1.2 玫瑰痤疮诊断的严谨态度有利于控制病情

目前玫瑰痤疮患者往往从网络科普、网络问诊中获得大量信息而不能充分理解，导致焦虑情绪，确诊要求高，治疗愿望强烈。在我院接诊的患者中，周游全国看遍皮肤科医生的患者不在少数。所以，对于玫瑰痤疮的诊断，确实需要慎重，以免加重患者的焦虑情绪，从而诱发疾病加重。而在就诊时，患者有可能处在无刺激因素的非发作期，进一步影响了医生的判断。对于诊断要求高的患者，可建议其进行诱发实验（如日晒20 min 后立刻就诊）来判断面部潮红的发作情况或持久性红斑的加重。有时，也可根据患者提供的发作时期照片，来进行辅助诊断。同时，必须要注意，很多难治性玫瑰痤疮，往往存在并发精神或心理异常的可能，必要时需要建议其同时进行精神或心理疾病的排查[3]。对于症状不典型，仍需要更多诊断依据的患者，或者诊断上已经倾向于玫瑰痤疮，但患者无明显自觉不适体征，但心理负担较重的，笔者认为玫瑰痤疮体质（pre-rosacea）的诊断可以被暂时接受[4]。专业皮肤科医师的谨慎诊断，对于避免患者进入过度关注-过度治疗-疾病加重的恶性循环具有积极意义。

2 玫瑰痤疮治疗现状的思考

2.1 慢病管理模式的玫瑰痤疮诊疗模式有利于控制复发

根据生活质量的调查，该病对患者的生活质量影响较大，很容易产生自卑情绪。患者对于该病的正确认识度较低，表现为：①简单的将其归为“美容”而不是疾病治疗；②对治疗结果的过高期望值，如存在希望受热后面部完全不红或没有一根血丝等不切实际的治疗预期，盲目的追求所谓“断根”；③不能接受面部皮肤的任何波动或复发。针对患者上述的认知偏差，进行系统规范的科普教育是专科医生的职责。但是目前对该病的科普教育现状不容乐观。非皮肤科专业医师、美容师、甚至美妆行业实际上均在参与该病所谓的科普教育，会导致患者的断章取义，针对个别症状自行对号入座，情绪焦虑等，使病情加重。因此，通过各种网络手段，由专业皮肤病医生团队对这类患者进行慢病管理模式的长期干预，可能是本病值得推广的一种诊疗模式。这种模式不仅可从生理上缓解该病的发作，也从心理上干预患者的焦虑情绪，极大地避免了情绪诱导疾病发作和过度治疗的可能。患者如能通过网络指导其护肤习惯，对皮损发生早期做一些简单的处理，会使发作的几率及程度大大降低。

2.2 正确的认识非药物治疗在玫瑰痤疮治疗中的意义

虽然很多临床报道均证实了非药物治疗（光电治疗、化学剥脱治疗等）在玫瑰痤疮的治疗中均具有较好的疗效。但口服/外用药物治疗依然是玫瑰痤疮的一线治疗选择。大部分患者出现的丘疹脓疱、早期鼻部肥大，甚至加重的固定性红斑、轻度水肿均可以通过药物来缓解[5]。当然，传统药物治疗也存在有一定的局限性，不能完全满足患者的治疗需求。那么，采用光电治疗解决部分药物无法进一步缓解的固定性红斑、毛细血管扩张；水杨酸解决部分炎症性丘疹脓疱；中医放血治疗解决部分顽固的面部潮红、烧灼感和肿胀均是可行的。

必须面对的事实是，部分患者的固定性红斑或者潮红无法达到完全治愈。鉴于不论光电治疗或化学剥脱治疗等都或多或少存在皮肤屏障一过性损伤，如何规范化评估患者接受非药物治疗的风险/收益比和治疗时机是皮肤科医生需要进一步深入研究的课题。

同时也需要认识到，非药物治疗与药物治疗一样，也存在它的治疗局限。但这一治疗局限，可能在每个人身上的体现程度不一。不论如何在玫瑰痤疮个体化治疗方案的制定中，应该遵守“宁少勿多”、“绿色温和”的原则；术前充分沟通，帮助患者建立正确的疾病预后观念；谨慎选择治疗时间，不贸然采用不必要的治疗措施；术后给予患者充分的心理支持和护理指导。尤其要注意避免由于“过度治疗”而产生的医源性诱发。

总之，玫瑰痤疮不管是在临床表现上，还是病因病理上目前均存在认识上的不足。如何不断探讨、提高医生对这一疾病的认知，根据患者的具体情况作具体分析，合理的诊断并确定个体化治疗方案，在实现有效治疗的同时可避免由于治疗不规范所造成的负面影响，最大程度地改善患者的生活质量，是值得思考的问题。