皮肤科住院患者多重耐药菌菌群分布及护理经验探讨

郭乐乐，王 璐，高继鑫，李 冰，张伟刚，刘 茜，赵 雯

多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是医院感染的重要病原菌，与皮肤屏障受损有关的多重耐药菌常包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌等[1]。皮肤科患者皮肤屏障破坏导致感染这些菌株，对临床使用的多种抗菌药物耐药，导致患者治疗棘手、住院时间延长、医疗费用增加、病死率增高等[2]。MDRO 感染控制是医院重点防控之一，且呈现复杂性、难治性，给临床护理及医院感染控制带来巨大困难[3]。本文对2017 年7 月—2019年1 月笔者所在科室收治的48 例皮肤病患者皮肤创面培养出的MDRO 菌群分布进行分析，同时对护理经验进行总结，结果报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

2017 年7 月—2019 年1 月空军军医大学第一附属医院皮肤科收治的48 例经临床、组织病理及实验室检查明确的皮肤MDRO 感染的住院患者，所有患者一般资料、实验室检查、治疗资料完整。

1.2 方法

通过查阅48 例MDRO 感染患者的临床资料，包括患者的一般资料、菌种分布和临床疗效，并进行全程追踪和护理经验总结。

1.3 疗效评价标准

由于本研究属于回顾性研究，回顾患者病历资料，以确诊MDRO 开始计算，到连续两次分泌物培养阴性为MDRO 治疗时间。由1 名主治医师判断疗效，疗效判定标准为：显效、好转、无效。皮损面积愈合≥80%为显效；皮损面积愈合40%～79%为好转；皮损面积愈合＜40%为无效。创面愈合率=（患者入院创面面积-患者出院创面面积）/患者入院创面面积×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0 统计软件对数据进行处理，多组数据间的均值比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

48 例MDRO 感染患者中，男30 例，女18 例，平均年龄（32.6±5.23）岁，患病病程4 d ～10 年，平均病程（4±0.25）年，住院时间5 ～21 d，平均住院时间（9.6±1.81）d。

2.2 MDRO 感染患者基础疾病

48 例MDRO 患者中天疱疮23 例（47.92%）；重症药疹10 例（20.83%）；银屑病5 例（10.42%）；湿疹3 例（6.25%）、青斑样血管病2 例（4.17%）；结节性多动脉炎、金黄色葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征、种痘样水疱病样T 细胞淋巴瘤、黑素瘤、肉芽肿性皮炎各1 例（2.08%）。

2.3 MDRO 感染患者菌群分布

48 例患者中分离的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）38 株（79.17%）；多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（multidrug-resistant/pandrug-resistant pseudomonas aeruginosa，MDR/PDR-PA）7 株（14.58%）；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（carbapenem resistant acinetobacter baumannii，CR-AB）2 株（4.17%）； 产超广谱β-内酰胺酶（extended spectyumβ lactamases，ESBLs）大肠埃希菌1 株（2.08%）。

2.4 MDRO 感染患者治疗时间及创面愈合情况

MRSA 感染患者治疗时间为（8.42±2.38）d；MDR/PDR-PA 感染患者治疗时间为（7.86±1.77）d；CR-AB 感染患者治疗时间为8.5 d；ESBLs 感染患者治疗时间为9 d。4 种不同MDRO 感染患者治疗时间比较差异无统计学意义（P=0.93）。MRSA 感染患者创面愈合率为62.48%±10.68%；MDR/PDR-PA 感染患者创面愈合率为66.58%±4.83%；CR-AB 感染患者创面愈合率为55.05%±2.76%；ESBLs 感染患者创面愈合率为54.50%。4 种不同MDRO 患者创面愈合率比较，差异无统计学意义（P=0.45）。天疱疮患者治疗时间为（8.00±1.98）d；重症药疹患者治疗时间为（9.70±2.06）d；银屑病患者治疗时间为（8.60±1.34）d；湿疹患者治疗时间为（7.00±1.00）d；其他原发皮肤病患者治疗时间为（8.00±3.51）d。治疗分析中发现，各类疾病的治疗时间均无统计学差异（P=0.24）。天疱疮患者创面愈合率为61.96%±8.85%；重症药疹患者创面愈合率为60.19%±5.81%；银屑病患者创面愈合率为71.20%±11.81%；湿疹患者创面愈合率为66.47%±12.36%；其他原发皮肤病患者创面愈合率为63.34%±17.61%。各类皮肤病患者的创面愈合率无统计学差异（P=0.38）。综上表明，不同MDRO 感染在治疗时间和创面愈合率上无明显差别，48 例MDRO感染患者创面经过治疗和护理明显缩小，未发生院内感染。

3 MDRO感染患者护理经验

3.1 环境因素

常规选择单间隔离，在住院患者较多时，选择床旁隔离，但保证床间距＞1 m，并用屏风隔开；每日紫外线消毒及开窗通风30 min，同时限制患者的活动范围和人员探视[4]。

3.2 标识明确

床旁挂接触隔离标识，同时在患者的腕带、病历夹、床头卡上标明；在进行检查、治疗、会诊时，提前告知相关人员并采取防护措施，检查后对仪器进行消毒处理[5]。

3.3 床单位设施配备齐全

①床头配备速干手消毒剂；②床旁配备含氯消毒液（2 000 mg/L）及擦拭专用毛巾；③配备专用治疗车，上层放操作用品，抽屉内放置备用防护用品（手套、护目镜等），下层放消毒液桶及使用后物品；④配备专用医疗垃圾桶（袋）。

3.4 切断传播途径

医务人员严格执行手卫生和标准预防，严格无菌操作[6]。接触MDRO 感染患者的伤口、血液、体液、排泄物时，严格戴手套、口罩，必要时戴护目镜。严格遵循无菌操作及医院感染管理规范，落实医院感染预防控制措施。

3.5 皮肤护理

对皮肤有创面、糜烂、溃疡及分泌物的患者做好换药和湿敷工作，定期换药，促进创面愈合；湿敷液选用氯化钠注射液+苯扎氯铵溶液，结合外用复合溶葡萄球菌酶消毒剂、夫西地酸乳膏等，湿敷时动作轻柔，选取无菌纱布6 ～8 层浸入液体，取出后拧到不滴水为宜，敷于患处并轻压使之与创面完全贴合，用绷带固定，湿敷时间每次30 min，每日2 ～3次，湿敷纱布应大于皮损面积，湿敷面积不宜超过体表面积的1/3，以防药物吸收过量；病房温度适宜（22 ～24℃），注意患者保暖；使用支被架，确保糜烂皮肤不被黏连；对于大面积糜烂患者，实施暴露疗法，促进创面愈合；卧床患者定时翻身拍背，保持床单位整洁干净。

3.6 消毒用物规范

患者用过的物品先消毒再按普通物品处置。患者直接接触的医疗器械做到专人专用，用过的仪器及物体表面，每日用2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒；患者频繁接触的物品做到一用一消毒；被血液、体液污染时立即消毒；出院后所有物品及床单位进行终末消毒[7]；使用后的被服先消后洗；拖把、抹布做到专用，用后用含氯消毒液浸泡消毒。所有废物按感染性废物处理，用双层黄色医疗垃圾袋封严处理。定制患者专用被服，做到有污必换,避免感染的加重。

3.7 人员培训

对医护人员进行MDRO 知识培训，对护工和保洁人员进行手卫生和消毒隔离知识的宣教，并督导工作，做好患者及家属手卫生的指导工作。

3.8 心理护理

做好患者心理疏导，尤其是单间隔离患者，与外界的接触和家人的沟通减少，易产生无助、孤独、焦虑等因素，护理人员要做好心理疏导，讲解疾病相关知识，在治疗中多与患者沟通，给予心理关怀及战胜疾病的信心。同时鼓励家人多给予关怀、呵护，促进患者积极配合治疗，消除不良因素。

4 讨论

随着抗生素的广泛应用，细菌耐药性也急剧上升，MDRO 患者逐年呈上升趋势。近年来，MDRO已成为医院感染的重要病原菌，给临床的诊疗和护理带来了极大困难[8]。笔者所在科室收治的患者以重症皮肤病居多，发生MDRO 最常见的疾病是自身免疫性疱病和重症药疹，MDRO 最常见的为MRSA，提示相关此类皮肤病患者需警惕MDRO 感染的发生。项晶晶[9]研究发现天疱疮患者可发生MDRO，最常见的感染菌为金黄色葡萄球菌。姒怡冰等[10]发现坏疽性脓皮病亦可发生MDRO，创面细菌培养为MRSA、鲍曼氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌。与文献对比，皮肤科感染MDRO 的菌群基本一致。因此，加强对此类患者MDRO 监测是相当必要的，根据患者细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗生素及高质量规范化的护理，提高患者的治疗效果，避免交叉感染的发生。

通过对48 例MDRO 感染患者护理经验总结，加强创面的清洁和换药，在标准预防的基础上落实手卫生和无菌操作，对改善疾病的治疗效果及预后尤为重要。对于MDRO 感染患者，首先要加强医护人员的感控知识培训，提高防控意识，严格遵循操作规程及MDRO 管理制度，避免患者发生二次感染；其次，做好皮肤创面清洁，保持干燥，同时做好患者心理疏导，消除不良因素，以促进创面愈合，缩短住院时间，减轻患者经济负担。

综上所述，对MDRO 感染患者采取综合护理措施，避免院内感染，临床效果好，值得推广。