女性围绝经期痤疮的新认识与中西医结合防治

贾仁川，李 岩，涂彩霞

痤疮（acne）是毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病，可导致表皮受损、色素沉着和永久性瘢痕、结节[1]。围绝经期（perimenopausal period）是指妇女从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后1年，常导致围绝经期综合征（perimenopausal syndrome，PMS）[2]。临床中对寻常痤疮诊治已久，而对围绝经期痤疮鲜有关注。近年来，处于围绝经期的女性痤疮患者比例上升，且面部皮损严重，囊肿与结节偏多，迁延难愈。本文着重从中西医双重角度分析围绝经期生理变化，阐述对该病成因的中西医结合新认识，并总结近年中西医治疗的高效安全药物，介绍外部针清治疗创新体系及皮肤修复联合用药方案。同时，从护肤等方面提出疾病预防建议，为该病的后续研究及临床治疗方法的选取提供参考。

1 围绝经期生理特性

1.1 激素水平改变

围绝经期生理机能的变化主要由激素的增减所致，其中以雌激素下降占主导地位，并与卵巢功能衰退有关，是多种激素的变化及下丘脑-垂体-卵巢轴、垂体-肾上腺轴的复杂反馈关系紊乱的结果[3]。随着围绝经期的发展，卵泡逐渐丧失，卵泡期雌激素水平下降，孕激素分泌逐步降低[4]，卵巢及肾上腺分泌雄激素增加，雄激素可能在围绝经期发挥更大的作用[5,6]。有研究表明，绝经过渡期的女性肾上腺分泌硫酸脱氢表雄酮增加。硫酸脱氢表雄酮从围绝经期早期开始上升，持续到绝经后早期，到绝经后晚期才降到起始水平，由此导致中年女性显著的内分泌变化[7]。所以在绝经过渡期，来自肾上腺类固醇激素的变动可能会影响雌激素与雄激素的平衡，且可能比卵巢功能下降更为重要。

1.2 肾虚为本、肝郁并见，本虚标实

以肾虚、肾衰为本。天癸源于先天，藏之于肾。《素问·上古天真论》言：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”《医学正传》云：“月水全借肾水施化”，女子绝经乃肾虚衰之始，肾水匮乏，致经血无以化生，加之肾气衰，故出现一系列紊乱之症[8]。

以肝郁并见。女子以肝为先天，绝经前后精血极亏，水不涵木，肝失所养，肝脏疏泄、藏血失职。肝气主郁结，女子肝气易郁滞，可致经期紊乱。肝气推动气血运行，滋养周体，肝气郁而肾气不应，二者相互为病[9]。

肝肾之衰郁，致脏腑瘀虚相结。肾阳衰则寒凝而血滞；肾阴亏虚火上炎，血稠而行阻；心脾气血两虚则血液行缓；肝气郁结则血行不畅而成瘀。瘀阻于心，则心悸失眠；肝郁血瘀，故月事紊乱、易忧易躁易怒[10]；瘀血日久，郁而化热，则潮热汗出[11]；瘀血阻阳气的运行，故腰膝疼痛，四肢不温；心肾不交，则盗汗多梦不安；其中脾胃受影响极大。脾主运化，是脾气及脾阴脾阳协同作用的结果，但有赖于肾气及肾阴肾阳的资助和调节，肾虚肾衰则可致脾肾两藏精虚，多出现未老先衰之症。肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，形成精神抑郁、胸闷太息、纳呆腹胀等肝脾不调之症。脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之症。或因脾虚生湿化热，湿热郁蒸肝胆，形成肝经湿热之症。脾统血，胃主受纳腐熟，与脾同为生化之源。瘀阻于脾胃，气血生化乏源，统血失职，运化失常，供给不足，则乏困无力。

2 围绝经期痤疮成因的中西医结合新认识及对应发病特点

目前西医研究认为寻常痤疮的主要成因有：雄激素分泌增多、毛囊皮脂腺角化过度、痤疮丙酸杆菌、炎症反应及免疫失常等[12]。寻常痤疮的病因为上述的一种或几种，且病因有主有次，病因之间的连贯性、互相影响性不强，临床治疗较易。然而围绝经期痤疮的病因要比寻常痤疮复杂得多。中医的肾气-天癸-冲任-胞宫月经机制与西医的丘脑-垂体-卵巢-子宫作用环路相对应，由此可知，围绝经期痤疮是机体整体代谢的连贯性紊乱，包含多种病因，且病因机制环环相扣，主次难分，故须从中医理论辨本，捋清西医生化指标的前后关联，形成中西结合的病因新认识。

女性围绝经期，肾阴阳平衡失调，雄激素增加，雌激素下降，雌雄激素比例大幅改变，机体功能迅速下降，皮质分泌较绝经前旺盛，皮肤弹性变差，加之肾虚及肾水不足，气血运行受阻，周体水液循环衰减，肌肤缺水严重，角化过度，粗糙易褶，此两点造成该期痤疮发病迅速，病灶较深、较大，丘疹较少，以脓疱、囊肿居多，且痤疮愈后易形成色素沉着斑；肝郁气滞，肝阳上亢，垂体释放促甲状腺激素释放激素及甲状腺分泌甲状腺激素过多，机体代谢增快，可形成肝经湿热之症，出现口苦、潮热、易燥怒等亢奋不安之状，痤疮皮损暗红，疼痛感强烈且伴有明显痒感；机体气血继续透支，肌肤抵抗力急剧下降，皮肤屏障功能改变，痤疮丙酸杆菌滋生繁殖迅速，患者发病急且一旦囊肿形成，蔓延迅速，囊肿多成粘连式聚集；心肾不交，思虑异常，免疫功能降低，导致固有免疫和适应性免疫失常，加重皮损程度，脓疱、囊肿内脓、血难以自体代谢，久之凝固形成结节。

围绝经期女性痤疮患者中，脾胃虚弱者占绝大多数。脾胃乃后天之本，气血生化之源，升清降浊，包括药物的吸收皆依靠脾胃，故此时期患者治疗效果差、周期长。

3 治疗

鉴于围绝经期痤疮的特殊成因，中西医对该病的临床治疗药物、组方的选取与技术方面，与寻常痤疮有所差异。

3.1 西医药物

临床中治疗寻常痤疮疗效较佳的药物主要为维A酸及其衍生物类、抗生素及激素（包括抗雄激素类药物、糖皮质激素）。而女性围绝经期痤疮的起因复杂，主次难分，临床多以联合用药方案针对此类多因性疾病。维A酸及其衍生物类药物虽然对控制皮脂腺分泌有较好作用，但此类药物有严重的肝、肾损害[13]，会增加女性肝、肾代谢负担，加重内分泌紊乱，临床较少采用，主要以抗生素治疗及激素治疗为主。

3.1.1 抗生素治疗 围绝经期女性痤疮患者面部皮肤屏障受损，加快痤疮丙酸杆菌及其他微生物繁殖、蔓延。痤疮丙酸杆菌通过活化Toll样受体，从而释放细胞因子引起炎症，并且炎症反应始终贯穿于整个发病过程，分阶段、系列性地发生，故抗生素治疗至为关键[14-16]。并且，围绝经期女性患者的痤疮虽然严重但不易反复，只需短期快速治愈即可，这恰好避开了抗生素长期治疗的耐药性[17]，临床治疗收效良好。常用四环素类药有多西环素、氯霉素（外用），大环内酯类有红霉素、阿奇霉素等。

3.1.2 激素治疗 抗雄激素治疗分为破坏雄激素合成分泌和补充雌激素[18]。有研究表明[19]，螺内酯可选择性地破坏性腺和肾上腺的细胞色素P450酶系统，抑制雄激素生成酶的活性，但破坏雄激素的合成会对围绝经期女性造成更为严重的内分泌失调，同时造成皮肤代谢能力降低，口服糖皮质激素亦是如此，故临床较少使用。且螺内酯药物会产生高钾血症，有潜在的安全问题。而绝经激素治疗相对较好，常用安全度较高、效果佳的药物有炔雌醇环丙孕酮、雌二醇屈螺酮、戊酸雌二醇片等，并且对围绝经期女性生理机能的调节有重要改善作用，临床多用于治疗PMS。

3.2 中医辨证遣方治疗

辨证论治有以下4种常见类型：肾虚型、肝郁气滞型、肝经湿热型、脾胃虚弱型[20]。

肾虚型患者多阴阳双虚。腰酸乏力、精神不振、失眠多梦、尿短赤黄、黄褐斑多生。皮损病灶较深，触之坚硬、紧绷，面部多结节。治疗以二仙汤合五味消毒饮为主。二仙汤温而不燥、凉而不寒、阴阳双调。其可通过延缓下丘脑弓状核退化影响实验老年大鼠的性激素分泌，其拆方能提高雌激素水平，具有调节皮质醇平衡的作用[21]。患者皮损颜色在服药3周内由红变暗，后逐渐与皮肤常色相当，囊肿明显减小，乏力现象改善；五味消毒饮具有广谱抗菌作用，改善毛细血管通透性，其是清热解毒的强效之方。方中金银花、紫花地丁、紫背天葵子为疗疔毒要药，野菊花和蒲公英抗菌消炎、消散痈肿为辅药[22]。临床中95%的痤疮患者均可在发作初期服用五味消毒饮2～3周，清热消肿散结，控制痤疮发作势头，减轻面部囊肿疼痛感[23]。

肝郁气滞型患者多感胃脘胀满、攻撑作痛、饮食减少、舌质淡红，皮损处以痒感明显为特点。治疗以柴胡疏肝散合桃红四物汤为主。柴胡疏肝散具有较好的疏肝解郁及行气止痛之功效。君药柴胡和解表里，通过神经、内分泌和免疫系统等多个靶点具有抗抑郁的作用，辅以陈皮、川芎、香附及甘草等药物实现行气、疏肝解郁的作用[24]；桃红四物汤具有扩张血管、抗炎、调节免疫等功能。方中红花、桃仁行血破血、活血化瘀；赤芍清热凉血、祛瘀；生地养阴生津，佐以丹参、玄参等，加强清热泻火、逐瘀散结的功效。丹参还能安神除烦，提高免疫功能。此方对女性痤疮后期的色素、瘀血沉积有良效，并能增强柴胡疏肝散的功效，亦辅亦主[25]。

肝经湿热型患者多口苦，舌红，苔黄腻，痤疮囊肿疼感剧烈。治疗以龙胆泻肝汤为主。该方以泻肝胆实火，清下焦湿热为长。方中龙胆草具有清热泻火燥湿功效；黄芩能清气分实热，对痤疮丙酸杆菌有较强抑制作用[26]；车前草具有利水清湿热之功，尤擅长清热解毒[27]；栀子及制大黄可增强机体免疫功能，刺激网状内皮细胞增生，增强白细胞吞噬能力，起到抗菌消炎及抗过敏的作用[28]，并可改善病灶微循环，化瘀散结，减轻毛囊口角化程度。

脾胃虚弱型患者多食欲不振、食后腹胀、少言懒气、面色萎黄或虚白、口干唇燥等。痤疮皮损大面积粘连，自愈性极差，药物治疗效果不佳、周期长。治疗以参苓白术散合香砂六君丸为主。健脾益气方治疗PMS，能较好地改善患者的自觉症状，增强卵巢功能[29]，提高血清中雌二醇，降低卵泡刺激素、黄体生成素，对下丘脑-垂体-卵巢轴可产生较明显影响，与西医激素替代疗法有相似的作用机制，但其不良反应小，远期疗效佳，且无诱发乳腺癌及子宫内膜癌之虑。同时能够提升患者脾胃功能，为痤疮的愈合与药物吸收奠定基础[30]。

3.3 针清治疗创新体系及皮肤修复联合用药

在粉刺挤压术、倒模给药的基础上，加以完善创新。新针具：以直径0.18 mm、长13 mm的一次性针灸针代替排针、三棱针；新思路：按“毛孔出入”，减轻皮肤损伤；新手法：大面积按压式清疮手法，可一次性清除毛囊分泌物，提高治疗效率。此体系可使针清成为临床治疗痤疮的首选、高效、专业的“微手术”。

针清治疗从额部开始检查患者痤疮类型、判断成熟度及分泌物的皮下深浅度。重点寻找痤疮炎症毛孔，其一般位于红肿部位中部，有一个或多个毛孔，浅层痤疮有白色分泌物堵塞毛孔；深层瘀血型痤疮，表层可见紫黑色的瘀青，此类毛孔将是入针及排出分泌物的主要部位。正确入针时将毫无障碍，但深度要依痤疮类型而定，一般口服过收敛性中药的患者，炎症及分泌物蕴藏在毛囊根部，入针宜深。之后原路回针，堵塞毛孔被疏通，脓血自然流出少许，此时根据患处部位，因地制宜地捏起周围的大面积皮肤，通过肌肉的推挤使深层脓血排出，且避免扩张毛孔造成损伤。此外由于毛囊根部肥大，要彻底排出分泌物，还要实行一步按压式清疮，即在患处周围皮肤呈圆状按压皮肤，使深层瘀血排出，患处明显消肿平复，且无捏掐的痕迹与红肿。

针清治疗后采用皮肤修复的中西医联合用药方案，即消炎散瘀修复面膜，面膜粉由白术、白芨、白芍、海螵蛸、人工牛黄甲硝唑、积雪苷等组成，溶剂为甲硝唑氯化钠注射液，佐以重组人表皮生长因子凝胶联合使用，可刺激表皮细胞、成纤维细胞、和血管内皮细胞等分裂、增殖，加速创面愈合，修复损伤毛孔，不留瘢痕[31]。

4 预防

围绝经期女性痤疮患者首先要关注护肤。油性或混合型皮肤，皮脂膜被破坏，给微生物的繁殖和感染创造了条件。建议以温水、香皂洁面，能使毛孔张开，便于清洁堵塞物，若冷水洁面，则加重毛孔堵塞；保持皮肤湿润，干燥会使表皮皲裂而发炎，致皮肤敏感性增加，皮损愈合缓慢，色素沉积消退慢。

其次要远离辐射。电脑手机等电磁辐射，长期积累会发生生物学热作用，对皮肤屏障造成危害，易诱发或加重痤疮，并能加重围绝经期女性的潮热、暴躁现象。

第三，饮食清淡，戒烟戒酒。中医认为辛辣食物或白酒可致冲任不调，中、下焦火热上蒸头面，血热郁滞而成痤疮。其机制可能是此类食物引起免疫紊乱，刺激炎症反应加重；吸烟女性雌二醇明显低于不吸烟者[32]，行经年限缩短，增加围绝经期痤疮的发病率。

5 结语

西医理论与实践明确了围绝经期痤疮病因的生化基础，中医从阴阳失衡导致肝肾功能失调角度定义疾病，二者为中西医药物的联合使用提供诊断治疗依据。在治疗方面，要避免使用加重PMS病情的药物。而本文所述的外部针清治疗创新体系，具有快速、直接、微创的优势，辅以内服外用药物巩固，杜绝复发，内外结合，治标亦治本。