如何应对重大突发公共卫生事件中的皮肤问题及次生皮肤病

冯爱平，黄长征，陶 娟

2019年12月27日，武汉市健康管理部门收到4例不明原因肺炎的报告，这一突发疾病在很短的时间内就在湖北省特别是武汉市迅速引起了爆发流行，并随后弥漫到世界各地，后被证实这一不明原因肺炎是由新型冠状病毒（novel coronavirus，2019-nCoV）感染引起。中国于1月10上传了引起本病的病毒基因序列，世界卫生组织（WHO）将其命名为新型冠状病毒疾病（novel coronavirus disease，COVID-19），并于1月30日宣布其为国际关注的公共卫生事件（public health emergency of international concern，PHEIC）。截止2020年2月25日，中国已经报道确诊COVID-19患者总计77 785例，死亡总计2 666例，其中3387例为医务人员感染，医务人员中有22例去世。中国以外确诊1 936例，死亡23例[1]。

为应对这场异常艰苦的疫情阻击战，中国采取了史无前例的严格管控措施和支援湖北抗疫最强有力的举措，反应之迅速，规模之巨大，世所罕见，即使在2009/2010年新型流感A（H1N1）世界流行期间全球最高级别6级的警告时也未曾有过[1]；可谓举国动员，数十万医务人员、军民一起并肩作战，历时1个多月，即将迎来胜利的曙光！

在这场没有硝烟的战斗中，一方面，医务人员常常需要穿着厚厚的防护服，佩戴防护口罩、护目镜等，且长时间坚守在抗“疫”一线，或带着口罩居家长时间隔离，从而引发某些与之相关的皮肤病；有的医务人员原来患有的皮肤病不能及时就医或因抗“疫”关系而加重或反复；其他因素或原因所带来的新的皮肤问题及产生的次生皮肤病也暴露出来。另一方面，由于严格的管控，居家隔离的皮肤病患者、重症皮肤病患者、特殊人群如孕妇和儿童等、疫情期间皮肤病的流行病学特征等问题，如何应对及有效防护，值得探讨。

1 医务人员的皮肤问题及次生皮肤病

由于本次疫情的特殊性，一些特有的因素导致了特殊时期医务人员因职业需要及防护需要所致的次生皮肤病，根据针对COVID-19一线医务人员（发热门诊或确诊病例病房工作者）的330份问卷调查显示，71.00%的受访者认为皮肤存在损伤，症状以灼热、刺痛和瘙痒为主，皮损以干燥脱屑、红斑丘疹、浸渍最常见[2]。根据发生部位及表现形式最常见的包括以下几种：①由于防护口罩、护目镜等长期佩戴对面部、额部、鼻部、耳部等皮肤的长期挤压或摩擦，易产生局部皮肤压痕、淤血、擦伤、糜烂、破损等。②在持续使用厚防护服等导致高温、高湿、多汗的情况下，容易滋生细菌、真菌感染，出现感染性皮肤病如脓痱、细菌性毛囊炎、马拉色菌性毛囊炎、痤疮、股癣等。③由于频繁清洁引发面部、手部皮炎/湿疹，或皮肤干裂、干燥脱屑，或干燥性湿疹。④塑胶手套或消毒剂过敏引起的接触性皮炎等。⑤因多汗、长期汗渍浸泡引发手足皮肤浸渍发白等。

此外，许多一线医务人员本身可能存在变态反应性皮肤病如荨麻疹、湿疹等或其他皮肤病，因防护设备和要求的影响或高强度的环境与心理压力下容易诱发原有皮肤病加重或产生新的皮肤病。

针对这些问题，中华医学会皮肤性病学分会和中国医师协会皮肤科医师分会制定了《防控冠状病毒感染疾病-19医护人员皮肤黏膜屏障防护共识》[2]，笔者所在的华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科也及时推出了许多相应的预防保健方案，如水凝胶敷贴预防压痕等，撰写了多篇相关科普文章。由于战“疫”还可能持续较长一段时间，需要密切关注可能存在的新问题，应积极商讨新的应对策略，提出可行的解决办法，包括防护材料的改进，消毒方案及措施的创新，特殊职业护肤品护肤措施的研究与产出等。需要针对不同时期、不同地域和不同皮肤科部门要求因地制宜制定相应的应对方案与防治共识[3,4]。

2 居家隔离皮肤病患者的就诊与自助及对策思考

2.1 居家隔离期间患者皮肤病加重因素

一方面，由于严格的居家隔离等措施，时间比较长，许多皮肤病患者得不到及时就诊或复诊，药物中断，或自用一些方法治疗造成原有皮肤病复发或加重或引发新的次生性皮肤病，如糖皮质激素中断后自身免疫性疾病复发与加重，甚至转为危重者或死亡；湿疹皮炎等过敏性疾病的复发与加重；滥用药引发接触性皮炎、激素依赖性皮炎或重症药疹。另一方面，伴随皮肤病得不到有效治疗或加重及长期隔离产生的睡眠不足、营养失衡、情绪失控、焦虑紧张等又引发新的皮肤病如带状疱疹患者的增多，或因搔抓使原有皮肤病加重。许多老年人本身患有多种基础疾病，同时患有皮肤病，因得不到药物等有效治疗，原有皮肤病加重，还可继发丹毒等细菌感染或真菌感染性皮肤病。

2.2 可采取的措施

医生可以通过各种网络平台告知患者或有就医需求者尽可能提供完整的病历资料、清晰的皮损照片，包括药品照片、药物使用经过及病情变化等，以便医生能准确判断病情发展，及时提供可行的诊疗方案。充分利用网络平台等现代通讯手段，尽可能通过网上诊室、视频电话会诊、药品快递业务、团购服务等帮助患者就诊和解决皮肤病的诊治问题[5]。

2.3 值得思考的问题

①突发重大公共卫生事件后，医疗管理机构、政府管理部门、皮肤科学会有关组织、皮肤科大夫包括基层全科医生、药店、医院、快递业务、路政交通、通讯等部门如何有效联系起来，互联互通，利用大数据、云平台等构建一个完整的服务体系，或者产生一套新的医患诊疗服务模式，这些体系或模式可以为其他类似突发重大公共卫生事件提供紧急服务，如应对自然灾害及局部战争等时期的突发公共卫生事件。②对新的公共医疗服务模式需要不断完善和修改，可以通过调查研究，局部模块化实践，发现和改进现有比较好的居家救治模式。③皮肤科因皮损暴露，影像资料来源容易，可以先行先试，为探索一条适合皮肤科居家医疗服务模式开展多个层面的调查或探索研究，也为全科医疗及其他学科面对同样诊疗提供借鉴与新的思路。④部分患者信息资料不全、或疫情期间由于网上诊室数量不够、诊疗不充分、一些皮肤病网上诊疗不能代替门诊、药品配送困难、药品规范使用、药品相关作用和不良反应的解释及心理安抚等诸多问题，包括药店、路政交通、地方卫生设施布置、多部门协调等均面临许多困难，给医患均提出了新的挑战。以上都需要全面收集资料，研究怎样多元化解决不同地区、不同层次面临的现有问题。

3 危重症皮肤病患者的救治问题

由于药物使用不当，居家饮食等因素可能发生严重皮肤病，如重症药疹、荨麻疹过敏性休克伴有喉头水肿；药物停用如糖皮质激素等停用或减量不当，造成原有严重疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、大疱性疾病等加重、复发或并发感染，这些患者多伴有发热、肺部炎症如咳嗽、C应蛋白（C-reactive protein，CRP）升高、白细胞及淋巴细胞减少等，甚至有严重的肺炎、呼吸困难，如何及时就诊与收治，怎样收治管理，如何排除非COVID-19感染或排除因冠状病毒感染引起的急性呼吸衰竭综合征等，均是皮肤科面临的重大问题，需要及时制定合理的预案，急需解决。

疫情期间所有患者入院前均须经过预检并做相关检查除外COVID-19[3]，但也可能因为患者表现为非常早期或症状不明显或其他原因而收入院。笔者曾收治2例高度疑似COVID-19的中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）的患者，有发热、血淋巴细胞进行性减少、肺部CT有磨玻璃影等，对于这类患者，应采取相应措施[4]，住入单间病房管理，按疑似病例做二级医疗防护，并及时提供资料信息给院会诊小组和申请核酸检测，一旦确诊为COVID-19，应及时转入隔离病房。患者家属需做肺部CT检测，血常规及核酸检测，并进行隔离。病房必须全面消毒且关闭，所有接触人员必须进行相关检查和隔离14 d。但会面对核酸假阴性、等待时间过长、TEN及重症COVID-19均可产生炎性风暴等，如何快速鉴别、原有疾病如何治疗、糖皮质激素等药物应用带来的风险、患者陪护家属是否为无症状感染者及如何确诊管理、其他皮肤病患者如何隔离管理等新课题，需要皮肤科协会等有关机构组织专家讨论，协同医院，制定相应指导意见及可行预案等。

4 因隔离焦虑引发的心理问题与皮肤病

一线医务人员存在工作压力和工作强度大、暴露风险、对自身安全的担心及其自身所关心或所爱的亲人和朋友照顾不足的负罪感等均会增加其身心负担[1]；一项对1 563名医务工作者的在线多中心调查显示，表现有压抑者50.7%、焦虑者44.7%、失眠者36.1%、压力相关的症状者73.4%[6]；媒体虚假新闻的报道引起的恐慌、疾病带来的歧视和偏见以及疾病污名化如“武汉肺炎”等[7,8]；隔离时间长、一些患者家属或朋友患有2019-nCoV感染、不适应狭小空间居留等因素会产生明显的焦虑情绪、饮食睡眠障碍等，这些因素均可能诱发或加重其原有的皮肤病。如自觉或不自觉地搔抓皮肤或头皮，引发次生皮肤问题，如瘙痒症、脱发、皮肤不明原因疼痛、疾病恐怖症等心理问题及因心理问题所引发的各种皮肤病。

患者可以通过网上问诊如结构化信件治疗（structured letter therapy）[9]，在线心理自助干预系统[6]，阅读科普宣教和相关心理书籍，网络电话等途径缓解其心理压力。不信谣，不传谣，确切的权威消息是对抗恐慌最好和最有效的方法[8]，从而避免皮肤病发生或加重。

皮肤科工作者对疫情期间的皮肤病与以上因素间的关系探讨，以及通过一些干预措施对皮肤病康复的影响如何，均是所面临的新课题。笔者科室及时组织专班人员，通过网上流行病学调查询问，关注各种新闻报道，搜索各种信息，及时撰写了针对这类问题解决的科普文章，也对一线人员的心理问题采取同龄人一对一交流与沟通，舒缓心理压力问题，起到了较好的效果。但皮肤病心理问题长期存在，尤其是特殊时期、特殊环境下的心理问题也是新课题，需要展开调查研究，制定切实可行的措施及应对方案。

5 特殊时期特殊人群的皮肤病防治问题

在抗“疫”非常时期，针对一些老年皮肤病、儿童皮肤病、孕妇皮肤病、COVID-19患者的皮肤病如何防治，隔离及非隔离病房的会诊等也都是新的课题。笔者科室也分别出台了相应的应对策略及诊治方案[4]，但各地情况不同，需要分门别类地去解决。

笔者建议通过网络或微信会诊提供指导建议，避免交叉传染。对确实必须当面会诊的须按二级防护要求会诊。急需住院或特别急诊均须排除COVID-19后，再收入院。非“疫”区皮肤科接诊应该加强防护，建议常规检查血常规、CRP，如发现问题，及时做肺部CT检查或核酸检测，以排除可能的疑似病例。对孕妇和并发相关科室疾病的老年人，特殊群体确实还存在病情复杂，药物搭配问题。哺乳及孕期药物对胎儿影响等院外指导存在的风险等，还需要联合有关科室，共同组成多学科网上会诊小组，联合会诊制定可行的诊疗方案及指导建议，还有很多问题及课题需要去研究解决。

6 突发公共卫生事件期间皮肤问题的流行病学调查研究等

面对时间长、传染性强的传染病“疫”情，有许多需要研究解决的问题，如医护人员防护过程中的皮肤病调查、解决方案的调查、COVID-19患者是否患有新的皮肤病或治愈后皮肤病情况调查、居家隔离皮肤病患者心理状态及其对皮肤病影响的研究、自救措施、皮肤病防治、复发情况等调查，药物配送，社区联合指导等等，均需要大家群策群力，共同合作，掌握第一手资料，通过调查研究及时寻找对策，制定科学合理的解决方案。并在实践中不断改进完善，形成行之有效的专家共识或指南，构建一个比较完善的居家隔离期间的网上诊疗体系及运作模式等，通过加强学习与宣传，也为应对未来可能发生的其他公共卫生事件提供有价值的借鉴方案等。