自制带膜支架抢救三支病变合并右冠CTO术中并发冠脉穿孔的护理

张 倩，吕 艳，侯绣伟，陆雅宁，吴 杨

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 宿迁 223800）

冠状动脉穿孔（CAP）是在经皮冠状动脉介入（PCI）术中或结束时经过冠状动脉撕裂或破口处流至血管外的情况，发生率为0.1%-2.5%[1]。我科2018年11月21日一例右冠CTO患者介入术中并发EllisⅡCAP给与球囊持续低压封堵及自制带膜支架植入封堵破口处理，术后CCU监护观察4天，予11月28日顺利出院，术后随访1年，患者状况良好。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者，女性，76岁，因反复胸闷4天入院。两天前在外院行冠状动脉造影检查示：LAD近中段长病变，最窄处约90%，LCX中段局部约75%狭窄，RCA弥漫性狭窄，远端可见后降支血管。患者为求进一步治疗予2018年11月19日入我科，入院后常规检查，完善术前准备，予11月21日行PCI术。术后两天检查心脏彩超未见心包积液，患者于2018年11月28日好转出院。

2 护理方法

2.1 术前准备

2.1.1 病情评估

11月20日下午两名导管室护士进行术前访视。患者女性，76岁，体重62KG，身高162cm，T36.70C。P60次/分，R14次/分，BP120/60mmhg。术前药物负荷已完成。患者既往无药物食物过敏史，有高血压病史数年，糖尿病史两年。平素血压血糖控制一般，住院期间规范化服药，血压控制在120/70mmhg左右，血糖4.6mmol/l，甘油酸脂2.67mmol/l，总胆固醇5.65mmol/l，肾小球滤过率98.26。外院CAG检查提示冠脉血管三支病变，右冠血管扭曲钙化，近端狭窄约80%，中段狭窄约90%，后降支发出后左室后支完全闭塞。该患者术中出现冠脉穿孔、急性心包填塞等严重并发症的可能性更大。慢性闭塞病变的手术难度大，操作时间长[2]，患者既往有糖尿病史，术中应警惕有低血糖及对比剂肾病的发生。术前给与患者充分水化，在PCI前6-12h口服联合静脉补液不少于100ml/h,口服以患者不感到腹胀为宜，并为患者讲解相关知识及可能遇到的情况。

2.1.2 手术人员准备

由科室手术经验丰富的医师负责该患者手术，安排三名助手，两名经验丰富的高年资护士跟台，一名可以做出快速有效判断的技师。

2.2 术中护理配合

2.2.1 加强病情观察

主动配合：护士术中集中精力，严密监测生命体征，神志，面色，听取患者的主诉，及时汇报术者。密切关注手术进展，在尝试开通闭塞血管时，观察导丝走形方向，观察DSA影像靶血管造影剂能否快速消散。球囊扩张病变血管时主动向术者报出球囊压力范围，询问患者的感受，有无胸闷胸痛症状。由于患者在手术过程中出现胸闷症状，复查造影破口处存在心肌染色，术者决定给与带膜支架封堵。由于封堵及时有效，本例患者术中未出现血压降低的表现，患者术中胸闷胸痛症状能耐受，未使用止痛药物，术后胸闷胸痛症状明显缓解。

2.2.2 封堵破口处护理配合

持续扩张过程中球囊会暂时阻断血流[3]，造成远端血管血流中断、缺血，随着封堵时间的延长，患者胸闷胸痛症状逐渐加重，采取间歇低压扩张球囊封堵破口策略。

2.2.3 带膜支架的制作配合

带膜支架是封堵破口有效的办法，本次带膜支架制作选取材料为普通3M贴膜，制作带膜支架的过程中，对膜尺寸的把握及缠绕圈数，护士要做好监督，缠绕时，将膜放在手上，轻轻转动支架，将膜裹在支架上，最后减去多余的膜，将支架塑形，植入冠脉穿孔处。

2.2.4 心理护理

术中出现CAP时患者胸闷胸痛症状突然加重，患者出现高度紧张恐惧的心理，巡回护士应给与安抚和鼓励，给与患者治疗的信心，医务人员避免出现因意外情况发生导致工作节奏忙乱，而加重患者紧张的心理。

2.3 术后交接：

患者术后复查造影，冠脉穿孔处无造影剂渗透，胸痛症状缓解，生命体征平稳，护士与术者共同携带监护仪、微量泵护送患者转入CCU，与CCU护士做好详细交接。CCU监护4天，生命体征平稳，胸闷胸痛症状好转，心脏彩超检查未见心包积液，转入普通病房。患者出院做好宣教及定期随访。

3 小 结

冠脉穿孔被称为“导管室的噩梦”，是冠脉介入术中少见而严重的并发症，本例个案中我们获取如下几点经验：①导管室护士定期进行危重症抢救预案演练，不断学习新知识、新技术，掌握本专业的最新诊疗方法，以便在抢救工作中能做到有条不紊，忙而不乱。②充分的病情评估，术前患者已做冠脉造影检查，对患者的血管情况已有明确的认识，对于在术中可能会出现的并发症做好充分的评估。③术中密切的观察，不仅关注心电监护，重视患者的主诉，还要观察DSA影像，不放过与病情有关的任何一个警报，对并发症的发生做出快速的识别，为患者的抢救赢得宝贵时间。