探讨医保结算与医保财务管理的改进策略

王春霞

摘要：随着我国科技的不断进步以及经济的飞速发展，我国的医保范围逐渐变得越来越大，并且医患人数也越来越多，这样就给医院的财务管理工作和医保结算工作造成了一定的困难，医院中存在的很多问题等待去解决、许多工作也有待改进以及完善。基于此，本文首先简要分析了医保结算与医保财务管理工作中存在的问题，随后又从七个方面阐述了医保结算与医保财务管理的改进策略，以此供相关人士交流参考。

关键词：医保结算;医保财务管理;存在的问题;改进策略

引言

在当今社会，由于我国医院就诊的人数越来越多，医疗保险所覆盖的范围越来越广，医疗保险便成为医院的主要收入来源。但是，医疗保险的政策比较复杂，因此医院财务管理的工作存在一定困难，与其他行业在财务管理方面相比，其工作也有着一定的差异性。在医院财务管理这项工作中，医疗保险结算是十分重要的，同时，医保财务管理工作也十分重要。那么去合理、科学、有效的建立健全医保结算体系、完善结算方式便对于促进医院财务管理工作起到了至关重要的作用。

一、医保结算与医保财务管理工作中存在的问题

（一）由于监管工作的力度不够，致使医保基金流失

随着我国的社会发展，整个社会医保的保险参保人员队伍非常庞大，因为国家定点的医疗机构和零售药房整体分布范围很分散，涉及的范围很广泛，因此在很大的程度上，医保的管理监管部门工作起来具有一定的困难，严重影响了监管工作的开展，因為这样，医保的财务监管这方面就会发生很多的问题，同时也存在很多的不足和漏洞[1]。并且，有一些医疗机构和个别药店因为这些原因，就会在经营过程中钻空子，这样导致医疗财务方面的风险就会越来越大。目前，很多药店在经营范围内会增加很多和药品无关的柜台，比如：生活用品、保健品、食品饮料、化妆用品等，所有这些商品都会在药店进行出售，并且结算方式可以采用医保卡结算。这样的情况在药店经营中非常普遍，医疗管理机构很难实现监管。另外一种情况是医疗机构的问题，有的医疗机构在处方上做手脚，编造虚假处方、更改处方，跟实际提供购买的药品根本就不一样，票据也不是统一的，更有甚者，有的医疗机构把普通病人的治疗更改为特殊病例，这样就出现了医保套现的情况。还有，挂床的病人和冒名顶替使用医保住院的治疗病人，他们通过使用不是医保范围内的治疗种类，作为套取医疗医保的项目。综上所述，出现的问题都严重地影响了医保在财务管理方面工作的展开，而且增强了风险的比例，导致我们国家医保资金的严重流失。

（二）财务方便工作人员的素质不高、能力不足

现在的医疗机构工作单位中，财务方面工作的人员普遍素质都不高，在工作中能力水平一般，这些工作人员大部分只是具备了财务基本工作技术，也就是简简单单的一些记账和统计或者核算工作，他们缺乏在数据方面的洞察能力和分析能力，这些不足导致了对于医保在收支活动中的进一步整体分析和研究工作带来了很大的困难，并且也没有办法做到管理监控医保中心和定点机构的财务运转情况[2]。除了这些情况，大部分医保财务工作人员自身就缺少了接受新的信息技术方面的应用能力，而且很多医院采用的都是人工操作的财务管理方法和数据方面的相关工作，这些原因大大降低了医疗机构的工作效率，并且人工工作方法经常会出现很多的错误，使医保的财务管理整体水平大大下降，同时也限制阻碍了医保财务管理的发展，对于医保工作的整体运营情况，不能够提供专业化和职业化的服务保障以及支持。

（三）医保在结算方式上做不到便民利民

当前，很多医疗机构的医保结算工作比较及时方便，但是依然有很多的医疗机构做不到医保实时的结算方法，这样就使得老百姓医保结算的时间比较长，自己要先垫付这部分的医保资金，没有达到便民的服务结果，致使老百姓有很多的不满情绪。还有一点，目前我们国家因为经济发展飞速，各个城市人口流动非常大，各个地方因为迁移导致户口方面的问题涉及的限制，使医保卡不能够在异地进行结算，这样的情况就让出差、迁移、务工等工作人员和群众，在其他城市不能够享受到国家医保政策的优惠，即使生病住院或者购买药品方面都需要自己个人去支付这一笔资金，享受不到国家的医保优惠政策。这样就没有达到我们国家对于老百姓福利方面的惠民宗旨，医保工作措施落实不到位，使医保的优势没有充分体现和发挥出来，大大降低了医保事业为人民服务的效果[3]。

二、医保结算与医保财务管理的改进策略

（一）提高财务人员的业务水平和工作能力

在当前我国医院的财务管理工作过程中，如果想要切实有效的提升财务管理工作水平以及工作效率，提高财务人员的业务水平和工作能力是十分重要且有效的办法。财务方面的工作人员会积极地参与到财务管理这项工作当中，那么财务工作人员的良好业务水平，便是提升医院财务水平的重要因素。医院可以定期开展针对财务方面工作人员的相应培训，让他们在培训当中不断地提高自身的业务水平、培养业务能力、拓宽业务知识面，从而有效提升财务人员的综合业务水平。同时，还要对财务方面工作人员的职业道德进行专项培训或者讲座活动，比如要在培训以及讲座中逐渐的渗透敬业精神，传播敬业精神对财务工作以及整个医院的重要性，不断地去感染财务工作人员，促使财务人员能够端正自己的工作态度、转变其工作理念[4]。只有切实提高财务人员的业务水平和工作能力，在办理医疗保险结算的工作当中才能够切实地避免一系列财务问题的发生，从而促进医院财务管理工作可以稳定的进行下去、保障医院持续健康发展。

（二）加大对医保财务工作的监管力度

近几年，我国很多医院的规模变得越来越大，其患者变得越来越多，那么医院中的财务管理工作就会变得越来越复杂。医疗保险收入是我国医院收入来源中至关重要的组成部分，他所占据的比例较大，如果财务工作人员对于我国的医疗保险政策不熟知或不了解，就会造成医院医疗保险收入的操作不当，从而影响医院的经济效益，给医院造成了在经济方面比较大的损失。所以，如果想要保障医院能够平稳、安全、健康地发展下去，就需要加大对医疗保险财务工作的监管力度，建立健全监督机制，保障合理、科学的保管资金，并且还能够切实促进财务管理能力的提升[5]。此外，建立健全医院财务管理监督制度有几点需要注意：首先，医院要专门设立监督管理这个部门，这样能够切实有效地对医疗保险的财务工作进行监督，并且要指派专业的人才在该部门进行任职，这样会提升监督管理部门的工作效率;同时，还要定期督促财务人员去核算医保收入，保障医保收入核算工作的顺利进行。其次，医院还要聘请专门的管理人才来监督、管理医院各个科室的基本信息和情况，要尤为注意在医院参保人员的医保信息，对相关的所有信息进行整合汇总，并将汇总后的全部信息上交给上一级的管理部门。然后，要结合医院中医保年份等各种信息去创设相应的条目，这会极大地促进工作效率的提升，方便工作人员快速查阅信息、也有助于医院会计能够在审核财务信息的工作中去及时发现错误和问题，并进行改正。最后，为了防止骗保现象的出现，监管部门应当高度重视这个问题，完善监督管理体系，从而实行全面化的监督管理。

（三）注重医保费用核算工作

在医院的财务管理工作中，要极其注重医保费用的核算工作，只有如此才能够有效保障参保人员的医保信息真实、全面。并且，要及时地完善医保信息，并对其进行整理，这有助于比较全面地统计医保金额。在医疗保险财务管理工作中，工作人员要严格把控好每一个环节并且相互帮助配合，要严格审核财务账目中的明细，注重对账工作，防止出现审核以及对账的错误，从而影响医院的财务管理工作。

（四）注重控制成本

想要提升医院的经济效益，就要严格有效地控制成本，减少铺张浪费等各种问题，并且要极其注重控制日常成本，这样才会促进我国医院平稳地发展下去。现在，我国对于医疗支付方式已经做出了改变，但是想要更好地节约医院成本，还要彻底改革支付方式，要通过不同类型的支付方式去控制医院的现金流，还要明确医院的各项收费标准，这样可以科学有效从根本上达到控制成本的目的，为切实提升医院的经济效益贡献出一份力量。

（五）建立健全财务风险预警机制

在医院财务管理工作中，想要切实保障医院能够持续发展、避免医院出现经济问题，医院应当积极完善财务风险的预警机制，在财务风险发生以前便能够通过预警来及时有效地感知到财务风险，并且根据预警来制定相应的措施去规避风险。同时，如果医院确实遇到了财务风险，医院管理人员要明确产生风险的原因，并科学、合理的预计风险发生后的影响，这样才会促进医院能够安全、平稳的度过这个危险期[6]。还有，如果在财务审核时，工作人员发现了诸如款项不到位、账目错误等各个问题时，要迅速汇报给管理层，医院管理层根据相应问题制定出解决策略来及时防止医院负债经营情况的发生。只有如此，才会有效促进医院各项工作的顺利进行。

（六）提高医保财务人员在数据分析方面的工作能力

医疗机构的医保工作中，很多工作人员普遍存在能力不足的现象，工作人员应该具备在工作当中对医保的财务数据方面进行合理分析的工作能力，在工作当中不断地把医保财务数据的分析工作进行整理和完善，达到具体的工作流程能够做到规范管理，并且建立财务数据分析的系统体制，这样才能做到医保的整体规划和运营工作能够进行定期的合理分析和监管，在工作当中发现问题能够进行实时的跟踪和监测，比如：哪一笔的报销情况出现问题等。在此之上，医疗机构的医保中心在财务管理工作方面要落实信息化技术，尽快建立起信息化的管理系统，这样才能够在医保的结算和各方面工作中实时进行财务管理，做到公开透明的财务工作制度。

（七）加快推進和建设医保方面财务工作人员的队伍

医疗机构在今后的工作当中，重点关注培养医保财务方面工作人员的业务水平能力，以及加快提高财务工作人员的基本素质。要对这些工作人员进行定期的专业培训工作，组织学习思想建设方面知识，以及业务管理知识，尽快达到各个方面能力水平的提升，才能够有效地投入到医保服务工作中。另外，在工作当中，对于表现出色的医保财务工作人员，要进行重点培养，这样才能为医保财务高层管理工作提供人才保障。

结语

由此可见，对医疗保险进行相应的改革十分重要。并且，这对于我国的国民生计方面起到了不可忽视的作用，同时，改进医保结算和医疗保险财务管理工作也需要政府的高度重视和配合。更重要的是，相关工作人员要改变传统的老旧观念、创新医保管理模式和管理手段、改进医保结算和医保财务管理中存在的问题，只有这样，才能够积极促进我国医保结算与医保财务管理工作的顺利进行以及进一步完善发展。

参考文献

[1]陈宏涛.浅析现行医保结算方式下医院财务管理问题与对策[J].中国市场，2019（10）：169–170.

[2]林海巍.新时期下加强与完善医院财务管理的途径探究[J].经济师，2018（06）：235–236.

[3]刘云兰.关于现行医保结算方式下医院财务管理的探讨[J].中国集体经济，2018（27）：141–142.

[4]王锋.医保支付方式改革对医院财务管理的影响与措施分析[J].时代金融，2018（05）：209–214.

[5]杜冬生.行政事业单位财务管理问题与改进策略[J].行政事业资产与财务，2018（19）：79–80.

[6]张晓.试分析出纳在财务管理中的作用及其管理方式的改进策略[J].今日财富，2019（04）：157.