基层医院脑卒中防控管理的实施现状

王鑫丽，周爱华，于 萍 ，耿建红，王炎强*

（1.潍坊医学院神经病学教研室，山东 潍坊 261031；2.潍坊医学院附属医院神经内二科，山东 潍坊 261031）

慢性非传染性疾病又称慢性病，以心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等为代表的一类病变。针对其发病率高、致病危险因素多、不易调控危险因素流行广、病程长、病变过程易受外界因素影响、防控难度大等特点，急需转变控防模式，由监控疾病本身转移至疾病发生过程[1]。其中对早期发现、控制其危险因素及早期预警症状的识别是影响脑卒中规范诊治的关键所在。而基层医院在脑卒中防控从治疗转移至控制发病过程，促进有效预防，巩固预防过程质量，指导开展社区脑卒中干预及健康教育至关重要。

1 基层医院在脑卒中防控管理中的实施现状

对脑卒中常见危险因素重视度较差，存在以下几点：①缺乏危险因素的扩展及分层评判。②临床医护工作人员缺乏专业的健康教育培训。③人力资源不合理，脑卒中防治知识知晓率较低，未完整把握卒中风险、肢体言语、抗凝、出血、吞咽功能等脑血管病量表逐项意义和评估价值、临床应用以及卒中分型、诊治的国内外诊治指南及共识。④未予加强患者依从性教育，未重视脑卒中一级、二级预防、发病时及时随诊、就诊时间观念。⑤基层医疗卫生事业发展相对落后，信息化不足，国家属地医疗政策落地欠缺，基层医疗机构就医意向性与信任度低，缺乏医疗机构双向转诊的认识及疏导。⑥健康教育实施薄弱，内容形式单一，信息化落后，防控措施孤立。

2 基层医院在脑卒中防控管理中的实施策略

首先加强基层医院的监管、考核，依据基层医院国家、地区发展规划及实施政策，定期实地检查指导，查看慢病管理落实状况，以国家基本公共卫生服务平台为基点，突出慢性病日常发病率位居前列病种心脑血管病为抓手，着力于基层医院管理者的重视认识程度、慢性档案建立规范流程、日常工作规范、慢病知识技能培训、社区防控覆盖状况、宣传教育力度、信息技术手段、医疗卫生技术能力等方面逐一完善、落实，切实做好基层医疗机构脑卒中的防控管理及干预。

加强脑卒中知识宣教工作，思想上加强卒中知识教育的重要性，提高专业技术能力。首先做好基层医院所在区域的居住人口的构成、性别、年龄、职业、学历分布特点分析，结合区域实情，施行针对性宣教模式，同时应注重每个不同社区居民心理、文化、社会、经济的认知水平与承受能力，宣教内容覆盖脑卒中的危险因素、病因、发病机制、临床表现、早期预警症状、防控措施、治疗康复及卒中一级、二级预防等[3]。尤其重视脑卒中二十个常见危险因素讲授，明确可控危险因素及不可控危险因素，尤其可控危险因素，高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖等，明确新关注的危险因素如高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症以及如何控制这些危险因素，如何检测控制血压、血糖、血脂、戒烟限酒、饮食，具体血压、血糖、血脂分层控制干预策略，及营养指导、降压、降尿酸、降HCY，降糖、抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块、保护胃黏膜药物作用特点、副作用、选择优缺点，及饮食种类、数量，康复锻炼的强度、时限、频度与随诊的时间间隔、随诊的监测指标等，把握脑卒中患者病变心理变化趋势，及脑卒中后期康复，包括日常生活能力、回归社会生存质量、言语肢体功能、吞咽功能；要熟悉与脑卒中防控相关科室知识，如心内科、内分泌科、营养科、肾内科等，掌握卒中后并发症、心理情感障碍综合征的识别处理，结合脑卒中宣教实施效果，实行闭环调研、改进、螺旋式完善，实现宣教成效切实时效性。

完善基层医院医护保障能力、工薪待遇、发展空间，扩宽基层医院医护人员专业范围，人才梯队职业团队，人力资源管理；积极参与区域医联体上下联动医疗协作模式，遵循医院-基层、社区-家庭医养护模式的脑卒中一体化管理方式，合理应用医疗资源，重视分级诊疗、双向转诊协作策略，加强脑卒中患者管理，充分利用国家基层医疗保险制度，提高慢性病管控能力；加强医疗技术的提升工程，做到本土化、社区化、通俗化，掌握危险因素干预时间节点，处理标准，预警症状评判标准，不同脑卒中干预量表评估、干预策略、时段，及不同干预手段适应症、禁忌症，预后评估，尤其静脉溶栓、介入治疗的适应症、禁忌症、溶栓药物种类选择、介入方法的选择策略、剂量控制、并发症及处理、随访、质量控制等[3]。

充分利用网络信息新媒体资源，定点定期，实体与空中课堂相结合，加强宣传及引导，提高脑卒中知晓度、认可度，建立和完善脑卒中患者健康档案，实行接地气的宣教工作；加强健康档案人才培训、信息化建设、维护管理，系统性分析，完善配套设施，整合居家、区域、社区、基层医疗机构、社会公共信息服务平台及对辖区内人群分层管理，结合健康档案的建立，建设全科医疗护理、康复、心理咨询、药师管理管理指导团队，实现线上线下服务协作；通过健康档案的管理，推行电子病历、远程问诊，充分利用智能医护、同质化服务，借助大数据等分析手段建立脑卒中预测分析模型,对其发生发展的高危因素定位,有利于健康个体管理指导,有利于高危人群健康风险评估和预警并引导其进行切实有效的干预,实现个性化治疗与预后跟踪监测等。总之，需从控制脑卒中危险因素、早期诊治、规范化专业管理入手，结合现今“生物-心理-社会医学模式”，主动对接患者，充分应用国家目前医疗政策，基层医保及各种居民保险健康服务产品，贯穿脑卒中早期筛查、一级预防、双向转诊、二级预防、心身康复整个脑卒中防控体系，定制合理的惠民诊治、预防脑卒中的规范流程，全面化兼顾个体化，并制订基层单位绩效、奖惩制度，落实检查反馈制度，提高落地的时效性、质量性、前瞻性。充分利用社会医疗公共服务，定制切合实际的健康教育模式，重视防 “未病”、治“未病”的疾病预防理念，达到降低脑卒中的发病率、死亡率、复发率、致残率，改善脑卒中患者心理状态，改变脑卒中防控既往观念，提高社会家庭支持度，促进患者回归社会能力。提高基层医院在区域内、辖区内的承载辐射能力，数据链模式，提高脑卒中防控中的信息化水平，串并联所有辖区社区单位的医疗护理人员，提高自身服务辐射能力，规范化脑卒中防控的初级单位，探讨脑卒中防控的基层模式，以点带面，促进慢性疾病的防控发展。