小蓟饮子加减治疗顽固性血尿验案一例

胡 斌，赵浩延，刘 冰

（徐州市中医院·南京中医药大学附属徐州市中医院泌尿外科，江苏 徐州 221000）

血尿是泌尿系疾病常见的临床症状之一，常见于了尿路感染、前列腺炎、精囊炎、尿路结石、结核、泌尿系肿瘤等疾病。长期血尿会导致泌尿系感染、贫血等一系列危害，同时亦给患者带来了巨大的心理负担。在治疗上，现代医学多应用抗生素、止血等药物，临床效果得到一定的肯定，但同时还存在着一定的弊端，如抗生素耐药、血栓形成等；手术止血治疗也仅对于可发现出明显出血点的患者疗效确切。目前对于不明原因血尿的治疗仍不特效方法，也无特效药物，寻求疗效确切、安全性高治疗方法是临床亟待解决的热点问题，同时也是临床研究的前沿。

大量研究报道表明，中医药在治疗血尿方面有其独特优势[1-2]，尤其是在治疗不明原因血尿方面。血尿可归属于中医学“血淋”范畴。“血淋”是淋证的一种，是指小便疼痛灼热，频急，淋漓不尽，尿中带血为主证的一种病症。现有一案例，以反复肉眼血尿为主要临床表现，经手术治疗后仍有肉眼血尿复现。根据中医药传统理论，在辨证论治的基础上，予以小蓟饮子加减化裁，效果显著，如鼓之应桴，现将诊治过程分享如下，以飨同道。

1 验案举隅

蔡某某，男，77岁，2020年3月11日，患者因“血尿间作四月”入院治疗，既往有原发性肥厚性硬脑膜炎病史，长期服用甲泼尼龙；有冠心病病史、颈椎病病史；有膀胱结石手术病史。肛门指检：括约肌无松弛，前列腺大小两横指半，中央沟变浅，质偏韧，无触痛，表面光滑未及结节。辅助检查尿常规提示：白细胞 20个/uL，红细胞 13465个/uL。泌尿系超声提示：前列腺增生合并钙化灶。于2020-03-14在我院泌尿外科行经尿道膀胱肿瘤切除术及经尿道激光诱导前列腺切除术手术治疗，术后予生理盐水持续膀胱冲洗，冲洗液清亮，偶见肉眼血尿，伴血块冲出。膀胱冲洗24小时后，冲洗液清亮，停止冲洗，拔除导尿道管后（术后七天），肉眼血尿复现，并伴有不规则血块，增加饮水量后，症状未见明显改善，复查双肾MRI+MRU平扫未见明显异常，经抗感染及凝血酶等药物使用后，血尿仍未见好转。考虑为膀胱肿瘤及前列腺切除后，创面较大，尚未完全愈合，加之患者高龄，长期服用甲泼尼龙等因素干扰，导致患者术后血尿复现。患者仍诉小便刺痛，尿道灼热，尿色深红，夹有血块，并伴有心烦、口渴、四肢不温、大便干结等症，口唇紫黯，舌偏黯红，苔薄黄，脉濡数。综合考虑患者病情，于2020年3月21日予中药干预，中医诊断：血淋，证型：湿热下注，瘀血内阻。治法：清热通淋，凉血止血。方剂：小蓟饮子加减。具体用药：小蓟10 g，生地黄15 g，生蒲黄20 g，藕节10 g，滑石5g，淡竹叶9 g，通草10 g，炒栀子10 g，血余碳10 g，三七粉3 g，丹参20g，当归15g，桂枝3g，芍药10g，炒白术15g，炙黄芪30 g，茯苓10 g炒麦芽30 g，甘草10 g。5剂，每日一剂，分两次服用。一剂药后，小便清亮，血尿消失，虽当日晚夜间再次出现血尿，但尿色较前变淡，见少许血块排出。服用汤药三剂后，患者全天小便均未见肉眼血尿，尿色清亮、淡黄，尿道刺痛、灼热感减轻。五剂后，尿道刺痛、灼热感消失，患者内心焦虑缓解，精神状态饱满。出院两周随访，未见肉眼血尿。

2 按 语

患者男性，7 7 岁，年老体衰，中气不足，脾肾阳虚，三焦气化失司，水湿停聚，蕴而生热，湿热下注水道，损伤脉络，破血妄行，故见血尿、小便刺痛、尿道灼热、心烦、口渴、大便干结、苔黄、脉濡数等征象；而患者血尿达四月之久，所谓久病必瘀，可见口唇紫黯，舌偏暗紫，湿热瘀结日久则可表现为膀胱肿瘤、前列腺增生。虽通过手术清除湿热瘀结之物，但根本病因尚未祛除，湿热尤在，血尚不循经，致使血尿缠绵不去；又因长期失血，致使气血不足，血脉失养，虚寒内生，可见四肢不温。根据中医学治病求本的治疗原则，治以清热利湿通淋治法。选方为小蓟饮子加减。小蓟饮子首见于宋代严用和编纂的《严氏济生方》，是以“清心利湿养阴”为功效的“导赤散”基础上，加用：小蓟、滑石、炒蒲黄、藕节、当归、山栀而成方，起到利尿通淋、凉血止血之效。血余炭，收敛止血，化瘀利尿；三七，活血化瘀、消肿定痛；丹参，活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈，三药共用既可加强凉血止血的效果，又可达到止血不留瘀之效。此外，本案患者为膀胱肿瘤患者，现代医者认为影响肿瘤发生发展的重要因素为瘀血，治疗过程的关键要截瘀断血[3]，本方止血不留瘀特点也正合此意。当归、桂枝、芍药、通草四药可组成当归四逆汤，借其温经散寒，养血通脉之意。炙黄芪，益气扶正，养气行血；炒白术，健脾益气、燥湿利水；茯苓，利水渗湿，健脾，宁心；脾胃为后天之本，气血生化之源，三药合用，益气健脾，调补气血。炒麦芽既可健脾开胃，又可疏肝解郁，改善患者心理状态。甘草，引诸药通行十二经，调和诸药。

此外，现代药理学研究表明方中多味中药可明显改善凝血功能，对本方治疗不明原因血尿提供了科学基础。有研究表明小蓟中的乙酸乙酯成分可缩短出血时间，正丁醇和总黄酮能加快凝血时间和缩短出血时间[4]。三七止血作用的机制是复杂的，可以通过增加组胺的含量促使血管收缩，并能够使全血凝血时间缩短；提高由胶原诱导的血小板数目减少及促进血小板两相聚集；还能刺激内源性凝血因子的释放，提高纤维蛋白含量；增加细胞内钙含量，进而使血栓素A2增加血小板活化；显著提高网状血小板数目，促进 血小板生成素和白介素-6等造血生长因子恢复正常水平[5]。蒲黄具有促凝血的作用， 其生品及炭品均能改善血瘀大鼠异常的血液流变学指标，缩短凝血时间，降低纤维蛋白原含量[6]。

3 体 会

在临床治疗之时，顽固性血尿多病程较长，缠绵日久，本虚标实，治疗之时，当以扶正祛邪，标本同治，同时紧扣病机之变化，随症治之。选方用药方面可在小蓟饮子的基础上，灵活地辅以活血通络、温经散寒、健脾安神之品。