Buerger 运动对股动脉支架置入术后病人患肢血流灌注的影响

周 嘉，孙有伟，王玉涛，孙 岩*

（1.山东第一医科大学附属省立医院，山东250021；2.济南市中医医院）

下肢动脉硬化闭塞症（atherosclerosis obliterans,ASO）是常见的血管外科疾病，临床表现为患肢发凉、怕冷、间歇性跛行，严重者可出现缺血性静息痛，并发溃疡，甚至截肢。随着血管外科诊疗技术的提升，创伤小、恢复快的腔内手术（endovascular surgery,EVS）发展迅猛，尤其是下肢动脉支架置入手术，疗效确切，临床应用广泛。但支架内再狭窄（in-stent restenosis,ISR）等并发症严重影响支架置入术的治疗效果[1]。Buerger 运动可以利用重力和小腿肌肉泵的收缩作用，增加下肢远端的血流灌注，改善肢体缺血情况[2-3]。本研究拟通过观察Buerger 运动对股动脉支架置入病人患肢血流灌注的影响，为血管外科病人的护理提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014 年6 月—2019 年6 月于山东第一医科大学附属省立医院血管外科接受股动脉支架置入术的ASO 病人59 例（59 条肢体），采用随机数字表法分为观察组和对照组。纳入标准：①符合ASO的诊断标准[4]；②无精神疾病或其他严重并发症；③沟通能力良好，能够完成随访。排除标准：①合并糖尿病病人；②血栓闭塞性脉管炎病人；③既往接受截肢手术者；④合并恶性肿瘤者。脱落标准：①未能按指导完成训练者；②自愿退出或失访者。本研究已获医院伦理委员会批准，入组病人均签署知情同意书。两组病人基线资料比较见表1。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 手术方式 病人入院后完善下肢血管彩超等辅助检查，排除手术禁忌证后，在局部浸润麻醉下行股动脉支架置入术。

1.3 护理干预

1.3.1 对照组护理干预 病人采取常规护理干预措施及健康宣教。①运动指导：病人卧床期间指导家属协助病人进行间歇性踝泵运动，促进下肢血液向心回流，降低深静脉血栓形成等并发症的发生率；指导病人进行上肢及健侧下肢的功能锻炼；病情允许的情况下，鼓励病人尽早下地活动。②心理干预：术前向病人及家属讲解手术方式及必要性，术后主动与病人及家属交流，取得病人的信任，尽可能地消除病人紧张、焦虑等心理影响。③饮食干预：指导家属制定术后食谱，以易消化、少油腻的食材为主，注重饮食的营养均衡；指导病人少食多餐，尽可能减少胃肠道负担，避免便秘等情况出现。上述干预措施于术前24 h 内实施，通知病人手术时间及术前交接时进行1 次，术后每天早、晚护理查房时各进行1 次，采用床旁宣教和微信群网络宣教相结合的方式进行。在护理干预的同时进行健康宣教：向病人及家属讲解术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物的重要性；指导病人规律服药，保护患肢，避免磕碰、挤压，监测患肢动脉搏动。

1.3.2 观察组护理干预 病人接受常规护理干预（同对照组）及Buerger 运动指导。手术24 h 后拆除穿刺处压迫，经主管医生确认穿刺处无出血、血肿等并发症后，开始Buerger 运动训练，每天锻炼3 次，每次锻炼3个循环。Buerger 运动方法：病人取仰卧位，双足抬高45～60°，靠被褥、桌子、墙壁或由家属辅助支撑3 min；缓慢起身，坐在床沿或椅子上，双脚下垂，交替进行背屈、跖屈、内旋、外旋运动，反复伸屈足趾，持续3 min；平卧位休息3 min。上述运动为1 次循环。运动期间病人如果感觉不适，立即停止运动。病人出院后，护理人员通过电话随访和网络宣教模式监督、指导病人进行训练[5]。

1.4 观察指标 入院时记录病人的年龄、性别、体质指数（body mass index, BMI）、ASO 病程、高血压病史、冠心病病史等基线资料；术后记录病人置入支架长度、直径和手术时长。于术前以及术后6 个月随访时完成健康调查简表（the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form,SF-36）的填写；于术前、术后48 h、术后1 个月、3 个月、6 个月随访时应用多普勒外周血管检测仪（北京悦琦医疗，VBP-10）测量患肢踝肱指数（ankle brachial index,ABI）和患侧足背经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure,TcPO2）[6]；于 术 前 和术后48 h 和术后6 个月复诊时通过彩色多普勒超声检测支架内最大血流速度。

1.5 统计学方法 采用Graph Pad Prism 8 及SPSS 26.0 软件进行统计分析。不符合正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用非参数检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示；治疗前后比较采用配对t 检验；组间比较采用独立样本t 检验；多次测量的组间数据比较采用重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术前及术后6 个月SF-36 评分比较（见表2）

表2 两组病人术前及术后6 个月SF-36 评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人术前及术后6 个月SF-36 评分比较（±s） 单位：分

项目生理功能生理职能躯体疼痛一般健康状况社会功能精力精神健康情感职能观察组(n=30)39.03±11.68 41.93±10.64 39.10±12.70 39.60±12.06 37.33±11.91 42.60±12.54 41.80±11.82 40.07±10.88术前对照组(n=29)40.52±12.17 38.41±12.09 41.14±12.07 38.00±12.71 39.62±10.82 45.93±10.95 43.07±10.44 39.76±10.44 t 值-0.478 1.188-0.631 0.496-0.771-1.085-0.437 0.111 P P 0.635 0.240 0.530 0.622 0.444 0.282 0.664 0.912观察组(n=30)59.77±10.81 63.07±12.35 60.00±9.84 59.63±13.65 61.47±11.97 61.03±11.67 61.47±12.37 59.57±11.69术后6 个月对照组(n=29)52.28±11.44 53.21±11.10 51.66±9.64 48.76±10.82 51.90±10.51 54.45±9.69 53.62±10.72 50.97±9.92 t 值2.586 3.220 3.288 3.383 3.259 2.354 2.600 3.042 0.012 0.002 0.002 0.001 0.002 0.022 0.012 0.004

2.2 两组病人围术期及随访期TcPO2比较（见表3）

表3 两组病人围术期及随访期TcPO2比较（±s） 单位：mmHg

表3 两组病人围术期及随访期TcPO2比较（±s） 单位：mmHg

注：F 组间=1.071，P＞0.05；F 时间=463.424，P＜0.001；F 交互=12.419，P＜0.05。① 与本组术前比较，P＜0.001。

组别观察组对照组t 值P术后6 个月37.21±3.15①34.04±2.38①20.001＜0.001例数30 29术前24.80±1.65 25.49±1.77-1.549＞0.05术后48 h 37.81±2.22①37.51±2.76①0.461＞0.05术后1 个月36.79±2.65①37.29±2.94①-0.467＞0.05术后3 个月36.62±2.84①37.09±2.81①-0.569＞0.05

2.3 两组病人围术期及随访期ABI 比较（见表4）

表4 两组病人围术期及随访期ABI 比较（±s）

表4 两组病人围术期及随访期ABI 比较（±s）

注：F 组间=68.495，P＜0.05；F 时间=647.536，P＜0.001；F 交互=26.256，P＜0.05。① 与本组术前比较，P＜0.001。

组别观察组对照组t 值P术后6 个月0.80±0.05①0.69±0.04①79.396＜0.001例数30 29术前0.36±0.08 0.36±0.09 0.167 0.684术后48 h 0.78±0.06①0.77±0.06①0.514 0.476术后1 个月0.77±0.04①0.76±0.03①1.783 0.187术后3 个月0.80±0.06①0.69±0.05①56.290＜0.001

2.4 两组病人支架内最大血流速度比较（见表5）

表5 两组病人支架内最大血流速度比较（±s） 单位：cm/s

表5 两组病人支架内最大血流速度比较（±s） 单位：cm/s

组别观察组对照组t 值P例数30 29术后48 h 79.01±6.48 80.37±5.93-0.842 2.541术后6 个月78.70±6.71 74.78±4.97 0.403 0.014 t 值0.188 3.798 P 0.852 0.001

3 讨论

ASO 是常见的血管外科疾病，主要影响下肢大、中动脉，诱发动脉管腔狭窄或闭塞，导致肢体缺血，严重者可出现溃疡，甚至截肢。股动脉支架置入术可以解决单纯球囊成形术遗留的弹性回缩、限制性夹层和残余狭窄等问题，效果显著[7]。但中远期支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)是影响该术式治疗效果的主要因素。研究发现，股动脉支架置入术后1 年通畅率约为81.3%[8]，2 年通畅率约为63.0%[9]。ISR 的再处理方案多种多样，如经皮球囊支架内成形术，切割球囊成形术，药物洗脱球囊成形术，重叠支架成形等[10-13]，但效果不理想，ISR 发生率仍然很高。在现有条件下，增加侧支循环供应是改善患肢血运的另一思路。早在1953 年，Lawrence 研究发现Buerger 运动可以增加外周动脉血流量[14]，诸多现代研究也证实了Buerger 运动的有效性。Chang 等研究证实，Buerger 运动可以提高2 型糖尿病病人足部皮肤的血液灌注压力，有助于糖尿病溃疡愈合[15]。另有研究通过近红外光谱技术检测发现，Buerger 运动可以增加糖尿病足病人溃疡周围的氧合血红蛋白和血红蛋白的灌注量，促进溃疡愈合[16]。国内学者通过对比Buerger 运动锻炼前后患肢侧支循环建立或足背动脉血流速度等指标，能够在一定程度上反映干预效果[3,17]。但课题组分析，部分ASO 病人胫前动脉、胫后动脉和腓动脉受累情况不一，仅凭足背动脉血流情况难以准确反映足部血流灌注情况。此外，侧支循环建立的评估对超声科医师水平的要求较高，不同医师对侧支循环建立的判断存在差异。TcPO2是目前常用的能够准确反映组织血液灌注情况的检测手段之一，准确度高，常被用于糖尿病和下肢缺血病人足部血运情况的评估[18-19]。其正常值约为60 mmHg，低于正常水平则反映组织灌注不佳。ABI是指踝部胫后动脉或胫前动脉与同侧肱动脉的收缩压之间的比值，该比值小于0.85 则提示肢体缺血[20]。研究证实，ABI 对动脉缺血性疾病的预测敏感度达94%，特异性达99%[21]，能够较为准确地评估病人肢体的缺血程度。因此，本研究选用患侧足背TcPO2、ABI、支架内最大血流速度及SF-36 评分评估Buerger运动的干预效果。相较于单纯常规护理干预，Buerger运动可以改善病人生活质量。进行Buerger 运动的病人术后3 个月、术后6 个月的ABI 水平、TcPO2水平以及术后6 个月的支架内血流速度、SF-36 评分均优于对照组，表明Buerger 运动有助于维持股动脉支架置入术的治疗效果。

4 小结

Buerger 运动可以改善接受股动脉支架置入术病人术后生活质量，维持术后治疗效果。但本研究尚存在一定的局限性，如未对入组病人的用药依从性进行随访等，Buerger 运动对血管外科术后病人的干预效果有待进一步研究。