含碘非离子对比剂输注前预防静脉外渗策略的证据总结

白文辉，易银萍，张红梅，赵文利，蒋秋焕

（河南省人民医院，河南450000）

碘对比剂（iodinated contrast media，ICM）是一种 以医学成像为目的，采用注入（或服用）的方式引入人体内，通过改变机体局部组织的影像对比度，更清晰地显示器官或腔道的形态、轮廓及病变特征的药物。根据其在人体内是否被分解可分为离子型和非离子型。由于非离子型对比剂的安全性优于离子型，在影像检查中得到广泛应用[1]。碘对比剂静脉外渗是注射碘对比剂的主要并发症之一，是指注入对比剂后血管破裂或是高压造成套管针滑动等原因导致对比剂溢入皮下血管间隙，严重者可能发生皮肤坏死或溃疡、血管和神经萎缩等。不仅影响病人检查、诊断或治疗、抢救，还可能延长住院时间，增加医疗费用，给病人带来极大的痛苦[2]。安全输注碘对比剂是确保影像检查顺利完成的关键步骤，输注前血管评估与选择、静脉注射工具的选择、穿刺方法的改进以及穿刺部位的固定等是预防含碘非离子对比剂静脉外渗的关键环节。为此，本研究通过系统的证据检索、文献质量评价、证据提取和分级，总结含碘非离子对比剂输注前静脉外渗预防相关的证据，为临床医护人员提供可操作的参考意见。

1 方法

1.1 证据检索 按照循证资源6S 模型从上向下的原则全面系统检索含碘对比剂相关指南、最佳实践、证据总结、系统评价及专家共识等。包括Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）Library，国 际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰学院间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses′Association of Ontario RNAO）、世界卫生组织（World Health Organization，WHO）、国际放射技师学会（International Society of Radiographers and Radiological Technologists，ISRRT）、欧洲造影安全委员会（ESUR Contrast Media Safety Committee）、美国放射技师学会（American Society of Radiologic Technologists，ASRT）、荷兰放射学会（Radiological Society of the Netherlands，RSN）、美国放射学会（American College of Radiologists，ACR）、美国医学协会（American Medical Association，AMA）、美国输液护士协会(Infusion Nurses Society，INS)、美国放射影像护理学会（Association for Radiologic and Imaging Nursing，ARIN）、美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control，CDC）、英国心血管介入学会（British Cardiovascular Intervention Society，BCIS)、英国皇家放射医学会（Royal College of Radiologists，RCR）、中华医学会影像技术分会、医脉通以及PubMed、EMbase、中国知网（CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、加州大学旧金山分校放射和生物医学工程系网站（University of California，San Francisco，Department of Radiology and Biomedical Imaging，UCSF Radiology）以及杜克大学放射学网站（Duke Radiology）等27 个指南网、数据库及相关网站。检索时限为从建库至2019 年4 月29 日。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。英文检索词包括：“Contrast Media”“Radiopaque Media”“Contrast Agent”“Contrast Agents”“Contrast Material”“Contrast Materials”“Radiocontrast Agent”“Radiocontrast Agents”“Radiocontrast Media”“Radiopaque Media”“Agent，Radiocontrast”“Agents,Contrast”“Agents,Radiocontrast”“Materials，Contrast”“Media，Contrast”“Media，Radiocontrast”“Media，Radiopaque”“Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials”“Extravasation of Contrast Media”“Extravasation of Diagnostic”“Therapeutic Materials”“Contrast Media Extravasation”“guideline”“recommendation”“standard”“consensus”“instruct”“guidance”“routine”“best practice”“systematic review”“Meta analysis”“systematic synthesis”“integrative review”“review”。中文检索词包括：对比剂、造影剂、增强剂；外渗、渗出、渗漏；指南、共识、常规、标准、最佳实践、系统评价、系统综述、Meta 分析、荟萃分析。以PubMed数据库为例，检索策略如下。

#1 Search Contrast Media[MeSH Terms]

#2 Search ((((((((Radiopaque Media[Title/Abstract])OR Contrast Agent[Title/Abstract]) OR Contrast Agents[Title/Abstract]) OR Contrast Material[Title/Abstract])OR Contrast Materials[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Agent[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Agents[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Media[Title/Abstract]) OR Radiopaque Media[Title/Abstract]

#3 #1 or#2

#4 Search(Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials[MeSH Terms])

#5 Search ((Extravasation of Contrast Media [Text Word]) OR Extravasation of Diagnostic, Therapeutic Materials[Text Word]) OR Contrast Media Extravasation[Text Word]

#6 #4 or#5

#7 Search ((((((((((((guideline[Title/Abstract]) OR recommendation [Title/Abstract]) OR standard[Title/Abstract]) OR consensus[Title/Abstract]) OR instruction[Title/Abstract]) OR guidance[Title/Abstract]) OR routine[Title/Abstract]) OR best practice[Title/Abstract])OR systematic review[Title/Abstract]) OR Meta analysis[Title/Abstract]) OR systematic synthesis[Title/Abstract])OR integrative review[Title/Abstract]) OR review[Title/Abstract]

#8 #3 and #6 and #7

1.2 证据的纳入与排除标准 纳入标准：所有碘对比剂相关的指南、共识、标准、系统评价或Meta 分析，同一指南有多个版本时，纳入最新版。排除标准：指南介绍、评析、计划书、中文翻译、应用指导、应用效果评价和总结以及传统综述。

1.3 文献质量评价 根据文献类型选择相应的质量评价工具。 采用《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[3]对指南进行质量评价；系统评价与专家共识类文献采用2016 版澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的质量评价工具进行评价[4]。由2 名小组成员按照相应文献类型的评价标准独立完成，如出现意见分歧，则由第3 人介入，达成共识后最终决定纳入或剔除。

1.4 证据的分级与推荐级别 本研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐系统（2014 版）[5]对纳入证据的原始文献进行分级及推荐，将证据等级划分为Level 1～Level 5，同时根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，由研究小组共同商议确定证据的推荐级别，即A 级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索文献927 篇，经过两名研究人员初次筛选与再次筛选后最终纳入15 篇文献，包括7 篇指南、4 篇专家共识以及4 篇系统评价与Meta 分析。文献检索与筛选流程具体见图1。最终纳入15 篇文献的一般情况见表1。

图1 文献检索与筛选流程图

表1 纳入研究的一般情况

（续表）

2.2 纳入文献的质量评价结果 根据纳入研究的文献类型，指南与系统评价文献质量评价结果分别见表2 和表3，对于专家共识类文献，4 篇专家共识的所有条目评价结果均为“是”，予以纳入。

表2 指南各维度标准化百分比及2 项综合评价结果

表3 系统评价/Meta 分析文献质量评价

2.3 证据总结 对所提取证据进行分析汇总，从血管评估和选择、静脉注射工具的选择、穿刺方法的改进以及穿刺部位的固定4 个方面总结出21 条含碘非离子对比剂输注前静脉外渗预防策略的相关证据，见表4。

表4 含碘非离子对比剂输注前静脉外渗预防策略的证据汇总

3 小结

本研究从血管评估和选择、静脉注射工具的选择、穿刺方法的改进以及穿刺部位的固定4 个方面总结了关于含碘非离子对比剂输注前静脉外渗预防策略的相关证据，并经过专家会议讨论确定证据的推荐级别。随着影像诊断和介入治疗的飞速发展，碘对比剂的应用日益广泛，静脉外渗是注射碘对比剂的主要并发症之一，已引起相关学者及临床医务人员的关注。本研究为医务人员在输注碘对比剂前的关键环节提供了证据参考，建议临床科室在对证据进行应用时，评估所在医疗机构的临床环境、医务人员应用证据的促进因素、证据应用的阻碍因素、医疗政策、专业判断、病人意愿及偏好等，有针对性地选择证据，并进一步制定预防碘对比剂静脉外渗的实践标准，减少碘对比剂静脉外渗的发生。