加速康复外科技术在老年肺癌手术病人中应用效果的Meta 分析

吴 雪，杨川川，李 燕*，魏肖倩，王秋静，李 静，王 伟

（1.天津中医药大学，天津301617；2.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心）

肺癌发病率及死亡率居恶性肿瘤第一位[1-3]，手术切除是Ⅰ期、Ⅱ期及ⅢA 期肺癌首选治疗方法[4]。据报道，≥65 岁肺癌病人手术率为68%[5]，＞70 岁肺癌病人手术率为30%[6]。随着经济的发展，全球范围内人口平均寿命不断延长，我国老龄化率已经达到12.6%，距离14.0%的深度老龄化越来越近[7]，预计到2030 年人均预期寿命将达到79 岁[8]。基于不断变化的人口统计数据，预计肺癌手术年龄及手术服务需求会呈持续上升趋势。随着重症医学、营养支持、围术期护理技术的进步和胸腔镜(video-assisted thoracic surgery，VATS)技术的引入，以及早期诊断水平的提高，更多既往认为是高风险而止步手术的老年人接受了手术。老年肺癌病人术后并发症发生率为15.0%～40.6%[9]，是肺癌术后住院时间延长、重症监护室(ICU)收治率与30 d 再入院率增高和死亡的高危人群[10]。因此，必须加强老年肺癌病人围术期管理。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指使用多种以循证医学为基础的围术期护理技术，包括早期下床、早期拔管、多模式镇痛等，以减少病人应激反应和器官功能障碍，在不增加术后并发症的情况下，促进病人尽快康复[11]。近年来，ERAS 在肺癌手术病人中逐渐应用并推广[12-13]。本研究检索国内外关于老年肺癌病人ERAS 相关文献，系统地对ERAS 在老年肺癌病人围术期的应用进行效果评价，以期为临床推广提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1.1 文献纳入标准 ①研究类型：随机对照试验，样本量大小不限；②研究对象：符合美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN）非小细胞肺癌诊断及治疗指南[14]，所有病人均为可手术切除的病人，性别不限，年龄≥60 岁；③评价指标：主要结局指标包括术后并发症发生率、术后肺部感染发生率、胸腔引流管留置时间、术后出院时间、下床时间，次要结局指标包括术后视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS）、肛门排气时间、满意度、血清蛋白、焦虑自评量表评分、抑郁自评量表评分、尿管留置时间、白细胞介素-6、健康调查简表（SF-36）评分、手术时间等，至少包括1 个主要结局指标；④手术方式：行胸腔镜肺癌根治手术，包括肺叶切除术、肺段切除术和全肺切除术；⑤干预措施：干预组采用ERAS 措施，对照组采用常规外科术后护理措施。

1.1.2 文献排除标准 ①无法获取全文；②数据无法获得或转换；③综述、单一队列、病理报告等非对照性研究。

1.2 文献检索策略 本研究系统检索中文和英文数据库中公开发表的文献，外文数据库包括PubMed、EMbase、Web of Science；中文数据库包括中国知网、万方、维普。检索文献从建库至2020 年4 月30 日。检索词采用主题词和自由词相结合的方式。中文数据库的检索词为“肺癌/胸腔镜肺叶切除术”“快通道外科/快通道项目/加速康复外科/加速康复项目/加速康复路径/多模式围手术期护理/多模式围手术期管理/围手术期外科之家”“老年/老年人/老年患者”。英文数据库的检索词为“lung cancer/lung carcinoma/lung neoplasm/lung malignancy/VATS lobectony”“fast track/enhanced recovery after surgery/enhanced recovery/enhanced recovery pathway/multimodal perioperative care/multimodal perioperative management/perioperative surgical home”“aged patient/elderly patient/old people/elderly”。检索过程由双人独立完成。

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名研究者独立筛选文献，并进行交叉核对，如果对纳入文献有异议，与第3 名具有循证经验的研究人员讨论决定纳入或剔除。资料提取内容包括文献题目、作者、发表年份、国家、人口学资料、干预措施、结局指标。若有数据缺失，通过邮件或电话与作者取得联系加以补充。

1.4 文献质量评价 纳入文献的质量评价由2 名研究员独立完成，依据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0 版[15]推荐的随机对照实验偏倚风险评估标准。评价标准包括随机方法、分配隐藏、研究对象与干预者盲法、结果测量者盲法、不完整数据报告、选择性报告和其他偏移。每项以“偏倚风险低”“偏倚风险高”“不清楚”进行评价。纳入的文献如果全部符合以上标准，表示发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A 级；如果部分符合以上质量标准，表示发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B 级；如果完全不符合以上标准，提示发生偏倚风险的可能性大，质量等级为C 级。由2 名研究者交叉核对评价结果，必要时与第3 名研究人员讨论决定。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。通过χ2检验进行各研究间的异质性检验，若P＞0.1，I2＜50%，则认为各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1，I2≥50%，则认为各研究间具有异质性，采用随机效应模型，并进行亚组分析，寻找异质性；如果P＜0.1 且无法判断异质性来源，则只进行描述性分析。二分类资料采用比值比（odds ratio，OR）作为合并统计量；连续资料采用均方差（mean difference，MD）作为合并统计量；对于连续性资料，若为相同测量工具得到的结果，采用加权均方差(WMD)分析统计量；效应量以95% 置信区间（95%CI）表示。

2 结果

2.1 文献检索结果 依照文献检索策略共检索到文献101 篇，其中，中文文献26 篇，英文文献75 篇。去除重复文献后剩余78 篇，初步阅读标题、摘要，删除不符合纳入标准的文献后获得文献19 篇，阅读原文排除9 篇，最终纳入10 篇文献[16-25]，包括6 篇中文文献[16-21]和4 篇英文文献[22-25]。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 纳入10 篇文献，共计1 109 例病人，纳入文献的语种为英文和中文。纳入文献的基本特征见表1。所有纳入研究干预组均采用ERAS。

台湾诗人洛夫曾说：有些诗是不讲理的，当理性从诗人的前门进来，灵感则悄悄地从他窗口溜走。这些诗句的表述都有悖于事理，不符合常识，而它们却常被历代诗评家们津津乐道，因为它们“无理而妙”。“无理而妙”一词，最早见于清人贺裳的《皱水轩词筌》，贺裳称赞唐代诗人李益的“早知潮有信，嫁与弄潮儿”和宋代词人张子野的“沉恨细思，不如桃杏，犹解嫁东风”，说“此皆无理而妙”。苏轼在评价柳宗元的《渔翁》时说：“诗以奇趣为宗，反常合道为趣。熟味此诗有奇趣。”（见宋代释惠洪《冷斋夜话》）所谓“反常合道为趣”，其实也就是“无理而妙”，只是换了一种说法而已，“反常合道”“无理而妙”现象在古诗词中非常普遍。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价 10 篇文献[16-25]均为随机对照实验，其中8 篇[16-21,23-24]介绍了随机分组的方法，6 篇[20-25]实施了盲法。研究没有失访或退出病例。10项研究的质量等级评价均为B 级。见图1。

图1 纳入文献的偏倚风险评价

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 ERAS 对老年肺癌病人术后并发症的影响 7篇文献[18-19,21-25]比较了应用ERAS 对术后并发症发生率的影响，术后并发症包括脓胸、肺不张、术后漏气、深静脉血栓、心律失常等。共纳入881 例病人，其中干预组433 例，对照组448 例，异质性检验结果，P=0.35，I2=10%，可认为纳入研究异质性较小，故采用固定效应模型，合并效应量有统计学意义[OR=0.49，95%CI(0.35,0.68),P＜0.000 1],表明ERAS 能够减少老年肺癌手术后并发症的发生率，见图2。

图2 ERAS 对老年肺癌病人术后并发症影响的森林图

2.4.2 ERAS 对老年肺癌病人术后肺部感染的影响

术后肺部感染与病人康复进程密切相关，故将术后并发症中肺部感染发生率单独进行分析。共9 篇文献[16-21,23-25]比较了应用ERAS 术后肺部感染的发生率，共纳入1 049 例病人，其中干预组517 例，对照组532 例，异质性检验，P=0.35，I2=11%，可认为纳入研究异质性较小，选用固定效应模型，合并效应量有统计学意义[OR=0.40，95%CI(0.25,0.65),P＜0.001]，表明ERAS能够减少老年肺癌手术后肺部感染的发生率，见图3。

图3 ERAS 对老年肺癌病人术后肺部感染发生率影响的森林图

2.4.3 ERAS 对老年肺癌病人术后胸腔引流管留置时间的影响 共6 篇文献[16,18-21,23]比较了应用ERAS 术后胸腔引流管留置时间，共纳入677 例病人，其中干预组340 例，对照组337 例，异质性检验，P＜0.000 1，I2=86%，故采用随机效应模型，结果显示ERAS 能够缩短胸腔引流管留置时间，差异有统计学意义[MD=-1.68，95%CI(-2.27,-1.09),P＜0.000 1]，见图4。

图4 ERAS 对老年肺癌病人术后胸腔引流管留置时间影响的森林图

2.4.4 ERAS 对老年肺癌病人术后下床时间的影响

共4 篇文献[16-17,19-20]比较了应用ERAS 的术后下床时间，共纳入317 例病人，其中干预组160 例，对照组157例，异质性检验，P＜0.000 1，I2=90%，采用随机效应模型，结果显示使用ERAS 能够缩短出院时间，差异有统计学意义[MD=-22.13，95%CI(-26.71,-17.55),P＜0.000 1]，见图5。

图5 ERAS 对老年肺癌病人术后下床时间影响的森林图

2.4.5 ERAS 对老年肺癌病人术后住院时间的影响

7 篇文献[16-22]比较了应用ERAS 的术后住院时间，共纳入565 例病人，其中干预组284 例，对照组281 例，异质性检验，P=0.002,I2=71%，采用随机效应模型，结果显示使用ERAS 能够缩短住院时间，差异有统计学意义[MD=-2.87，95%CI(-3.46,-2.27),P＜0.000 1]，见图6。

图6 ERAS 对老年肺癌病人术后住院时间影响的森林图

3 讨论

ERAS 理念是由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1995 年率先提出[26]，指为促使病人加速康复，在围术期采用一系列循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻病人术后心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低病人再入院风险，同时降低住院费用。黎介寿院士于2006 年将这一理念引入我国，并在临床进行相应的探索，取得了较好的效果。ERAS 贯穿病人整个围术期，涵盖了术前、术中、术后3 个阶段。近年来，随着微创手术技术的进一步完善及推广，使ERAS 理念在临床广泛应用。本研究主要关注胸腔镜肺叶切除病人ERAS 理念的应用效果。筛选10 项研究，从术后并发症、胸腔引流管留置时间、病人下床时间、住院时间等方面进行验证。

3.1 文献质量 本研究纳入的10 篇文献均为随机对照试验，每篇文献均与本研究的纳入标准、排除标准相符合，质量等级均为B 级。但多数研究没有描述分配隐藏和盲法，可能存在测量偏倚。虽然纳入10 篇文献的质量等级评价均为B 级，但所有文献对ERAS 能够促进围术期老年病人康复的研究结果一致，故认为结果较为可靠。

3.2 老年人的定义 在讨论老年人手术风险时，首要问题是如何定义老年人。中国将老年人定义为60 岁以上[27]，美国老年围术期最佳管理指南中将老年人定义为65 岁[28]，也有ERAS 文献研究将老年人定义为70 岁[11]。由于人口老龄化的发展，肺癌病人的数量和受影响病人的年龄均随着人口年龄的增长而增长。日本一项研究调查了49 例80 岁以上的肺癌手术病人，3年总生存率为79.6%，5 年总生存率为53.1%[29]，建议在仔细评估和选择病人的前提下，给予80 岁以上的病人包括手术在内的最佳治疗。

3.3 ERAS 可以降低老年肺癌病人术后并发症发生率 现有证据表明，年老体弱的病人在胸部大手术后发生并发症的风险更高，一方面与潜在的共病和较低的生理储备有关，另一方面与老年人认知能力减退，对呼吸训练等护理措施的理解力与依从性较差有关。意大利对一项≥70 岁结直肠手术中应用ERAS 病人的研究表明，老年病人并发症种类更多，但并发症并不严重[30]。Jun 等[31]针对老年胃癌病人的ERAS 研究显示，与传统治疗组比较，老年ERAS 组较传统治疗组术后恶心呕吐、胃潴留、肠梗阻、再入院率明显降低。本研究结果显示，ERAS 能够降低术后并发症，与夏燕等[13]研究结果一致。但Alessandro 等[32]研究结果表明，ERAS 对再入院率的发生比较差异无统计学意义，这可能与ERAS 加强对病人的术前宣教、减少不良刺激、术中麻醉技术的改良及微创外科技术的进步有关，通过减少病人的应激反应及组织损伤，加快了病人的术后恢复速度，降低了术后并发症发生率。本研究结果显示ERAS 能够降低术后肺部感染的发生率。

3.4 ERAS 可以缩短老年肺癌病人术后胸腔引流管留置时间 本研究显示，ERAS 可以缩短病人的胸腔引流管留置时间，这与黎慧瑜等[15]的研究结果一致，同时发现不同研究中病人胸腔引流管留置时间差异性较大。这一结果可能与病人的年龄、病情严重程度、对手术的耐受力、手术水平、干预方式、术后是否存在肺漏气相关，尤其是在不同的研究中拔管的胸腔引流量的标准不同也会造成上述差异。因此，ERAS 理念的推广过程也是很多治疗观念标准制定的过程，需要多中心、大样本的研究进行数据采集分析。

3.5 ERAS 可以促进老年肺癌病人术后早期下床活动 本研究显示，ERAS 主张病人术后早期下床活动，有助于减少病人相关并发症的发生。同时发现在不同的研究中，干预组和对照组下床活动时间异质性较大，这可能与病人的依从性差、国内尚未提出针对老年肺癌ERAS 护理的相关指南或统一方案及具体细则有关。因此，医护人员应开展多种形式的健康教育，让老年人了解早期下床活动的意义与安全性，从而提高其依从性。今后的研究应制定适合老年病人术前呼吸、运动训练的方案，构建统一的老年肺癌病人ERAS 护理标准并推广执行。

3.6 ERAS 可以缩短老年肺癌病人术后住院时间

本研究结果显示，ERAS 能够缩短老年肺癌病人的住院时间，节省住院费用。这与ERAS 理念贯穿整个病人围术期存在一定相关性，尤其是随着术前准备的系统化、微创手术的推广及术后各种并发症预防措施的开展，有效提高了病人术后康复速度，减少了术后并发症，缩短了住院时间，这既有助于减轻护理人员的工作压力，节约医疗资源，又可减轻病人的经济压力和照顾负担。值得关注的是，不同研究术后住院时间有一定的差异，这可能与不同医院出院标准不同，病人术后不出院非医疗原因，可能导致统计结果的误差。

3.7 局限性 本次研究只检索了中英文数据库，一些小语种文献未纳入在内，存在检索不全面的问题；纳入的文献总体质量均等，但没有A 级文献，可能对最终的结果造成影响，在今后的研究中应该更多地纳入高质量的文献；异质性较高，原因可能为纳入研究的样本特征、具体的干预方案等因素存在差异，可能会导致一定程度的实施偏移。在未来的研究中可以针对此方面做进一步的分析，为ERAS 在老年肺癌病人中的实施提供更多的循证依据。

4 小结

本研究结果显示，ERAS 能够降低术后并发症的风险，缩短胸腔引流管的留置时间，促进病人早期下床活动，缩短老年肺癌病人术后住院时间，但由于年龄段的原因，文献数量与数据较少，已发表的文献中随机对照文献存在方法学问题，故需要更多前瞻性、多中心的研究为老年肺癌病人应用ERAS 提供更多循证医学证据。