聚泉穴配合舌面分区点刺治疗脑卒中后构音障碍的临床研究

李进阳，申鹏飞

脑卒中后构音障碍(dysarthria after stroke，DAS)是脑卒中后常见并发症，在脑卒中病人中的发生率为30%～40%[1]，其发病率仅次于偏瘫[2]，且可成为后遗症长期存在于少数病人中[3]。该病可造成病人社交障碍，带来较为严重的心理压力，对疾病康复及正常生活产生负面影响，并加重家庭和社会负担。脑卒中后构音障碍属于运动性构音障碍[4]，病人的言语语法、听觉器官、理解能力均无障碍，仅表现为发音困难。临床根据运动性构音障碍的不同病因、言语错误特点，将其分为6种类型[5]。脑卒中后构音障碍属于中医学中“舌本病”范畴，中医学认为言语与舌的关系密不可分。聚泉穴位于舌面正中，是舌针穴位的主穴，起着统领舌体经络的作用；舌针疗法是一种在现代生物全息理论指导下的微针疗法[6]，依据经络脏腑学说为理论基础，以“近部取穴”“循经取穴”为配穴原则，强调在舌的特定部位进行辨证针刺，以快速点刺为主，以调节经络脏腑气血，从而治疗疾病。本研究采用聚泉穴配合舌面分区点刺法结合常规针刺法治疗脑卒中后构音障碍病人40例，并与单纯常规针刺法进行疗效比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2019年12月在天津中医药大学第一附属医院针灸科门诊就诊的脑卒中病人，病人签署知情同意书，根据纳入和排除标准，共纳入病人80例。随机分为治疗组与对照组，各40例。治疗组在治疗期间脱落2例(1例因脑梗死再次发作脱落，1例因病人及家属原因脱落)；对照组脱落3例(1例因出现神经性耳鸣脱落，2例因病人及家属原因脱落)。共75例完成研究。两组性别、年龄、病程及脑卒中类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准 脑卒中诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]和《中国脑出血诊治指南》[8]；中风诊断标准参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医内科病证诊断疗效标准》[9]；构音障碍诊断标准参照《现代神经病学诊疗手册》[10]。

1.3 纳入标准 ①经相关检查，与脑卒中的临床诊断标准相符；②合并构音障碍者；③生命体征稳定，无意识障碍，无严重认知功能障碍，无严重器质性疾病，能配合进行针刺治疗；④性别不限，年龄40～75岁；⑤病程1～12个月；⑥病人及其家属知情同意。

1.4 排除标准 ①咽喉器官结构异常所致构音障碍者，及其他可能引起相似症状的疾病；②未按规定治疗者，拒绝或终止本次研究者；③进行了其他可能影响疗效评估的相关治疗者；④存在凝血功能障碍、治疗局部皮肤破损等不宜针灸治疗者；⑤研究者评估后认为易失访者。

1.5 脱落及剔除标准 ①不符合纳入标准者；②受试者因各种原因退出治疗，未能完成完整治疗周期者；③受试者出现过敏、不良反应、脑血管意外再次发作等症状，经研究者评估不可继续试验者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 常规针刺法，取穴：水沟、廉泉、金津、玉液、咽后壁、风池、翳风[11]。方法：取穴后常规消毒，采用0.25 mm×40 mm华佗牌无菌针灸针，水沟向上斜刺0.3～0.5寸，泻法；廉泉向舌根方向斜刺0.5～0.8寸，泻法；风池、翳风向喉结方向缓慢进针2～2.5寸，施小幅度捻转1～3 min，平补平泻法。采用三棱针，点刺金津、玉液，以出血为度。采用0.30 mm×75 mm华佗牌无菌针灸针，点刺咽后壁0.1～0.3寸，3～5次。除点刺穴位以外，其余穴位留针30 min。每周5次，治疗3周。

1.6.2 治疗组 在对照组基础上给予聚泉穴及舌面分区点刺，针刺前嘱病人清洁口腔，张口伸舌取穴，主动伸舌困难者，以消毒纱布辅助舌体被动拉出。将舌体分为6区：以舌面正中线将舌体分左右两区，再根据舌尖至舌根距离水平等分3段。选用0.25 mm×40 mm毫针于聚泉穴及舌面分区多针点刺，针刺顺序为：先针刺聚泉穴，再按照左上→右上→左中→右中→左下→右下次序针刺舌面(以医者左右为参照)，均直刺0.1～0.2寸，至右下针针刺后，再将舌面针一齐快速起出，并点刺舌面5次。针刺后如有出血可用棉签压迫止血。疗程同对照组。

1.7 观察指标

1.7.1 中国康复研究中心构音障碍分级 5级：吐字清晰，语言表达能力良好，语意可理解；4级：吐字尚清晰，语言表达能力较好，语意可理解，偶出现重复及疲劳；3级：吐字欠清晰，声音嘶哑，语意部分正确，明显重复及疲劳；2级：吐字不清晰，声音嘶哑，语意偶尔正确，可表达单音词，不可成句；1级：单音词表达困难，语意不正确[12]。

1.7.2 Frenchay构音障碍评分 根据改良Frenchay构音障碍评价量表[13]评分，评估损伤严重程度。该量表共计8个主要项目，29项子测试，每项子测试分a、b、c、d、e 5个等级，a～e损伤程度逐渐加重，a为正常，e为严重损伤。①各主要项目评分：每项子测试的a～e等级分别计1～5分，评估8个主要项目治疗前后分数；②等级评定：以a项数为指标，仅统计29项子测试中的a项数(每项1分)，满分29分，按照a项数将损伤分为正常、轻度、中度、重度和极重度。详见表2。

表2 Frenchay构音障碍等级评定方法 单位：分

1.7.3 神经功能缺损程度 参照美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定神经功能。

1.8 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[14]结合改良Frenchay构音障碍评定量表评分进行疗效评价。痊愈+显效：临床症状、体征明显改善，a项数提高级别2～4级；有效：临床症状、体征均有好转，a项数级别提高1级；无效：临床症状、体征均无明显改善，甚至加重，评分无明显变化。显效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%；总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中国康复研究中心构音障碍分级比较 两组治疗前构音障碍分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后构音障碍分级与同组治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后构音障碍分级与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组中国康复研究中心构音障碍 分级评定比较[M(P25，P75)] 单位：级

2.2 两组治疗前后 Frenchay构音障碍评定结果比较

2.2.1 两组治疗前后 Frenchay构音障碍评定量表各项目评分比较 两组治疗前Frenchay构音障碍评定量表各项目评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后Frenchay构音障碍评定量表各项目评分与同组治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后Frenchay构音障碍评定量表各项目评分与对照组比较，除唇运动外，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后唇运动评分较治疗前均降低，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。唇的运动治疗前后无明显差异可能与两组在针刺选穴中面部口角区针刺穴位较少等原因有关。详见表4。

表4 两组治疗前后 Frenchay构音障碍评定量表

2.2.2 两组治疗前后Frenchay构音障碍等级比较 两组治疗前Frenchay构音障碍等级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后Frenchay构音障碍等级与同组治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后Frenchay构音障碍等级与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。将分级以数字代替：正常=1，轻度=2，中度=3，重度=4，极重度=5。治疗后治疗组中位数为2(对应轻度)，对照组中位数为3(对应中度)。详见表5。

表5 两组治疗前后Frenchay构音障碍 等级比较[M(P25，P75)] 单位：级

2.3 两组治疗前后NIHSS评分 两组治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后NIHSS评分与同组治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后NIHSS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后NIHSS评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组构音障碍疗效比较(见表7)

表7 两组治疗后构音障碍疗效比较

3 讨 论

构音过程较为复杂，需要神经、肌肉协调，涉及多个系统和结构共同完成。发音由3个连续的动态过程组成：即呼吸、发声和调音[15]。正常的言语活动产生于喉部，形成于声道，经过口腔、鼻腔、咽腔共鸣，最终还要经过唇、舌、齿、软腭协调运动产生气流改变，只有各构音器官协调统一，并在相应神经支配下进行顺序运动，才能完成发音指令，形成清晰、有效的言语[16-17]。

现代医学认为，卒中后构音障碍的主要原因为上运动神经元受损，经大脑皮质调节的反射弧被破坏，导致深反射亢进、病理反射释放[18-19]，且受损的上运动神经元不能正常支配延髓运动神经核-疑核、三叉神经运动核、面神经运动核，进一步导致这些神经核不能正常调控相应肌肉运动的功能，临床可见咽喉肌、软腭、舌肌、咬肌、面肌等的协调不良或肌张力改变，出现吐字不清、声音嘶哑等临床表现，不能进行清晰、有效的语言表达[20-21]。

卒中后构音障碍在中医学中被称为“舌本强”“语言謇涩”“喑哑”“舌蹇”“舌强”等，病机多以风火相煽、痰瘀阻络为标，肝血不足，肾气亏虚为本，本虚标实，加之正气不足、休养失宜、情志失调等诱因使气机逆乱，内风旋动，风痰流窜，经络闭阻，致舌本得不到濡养而产生该病。

中医学认为五脏与舌通过经络紧密联系，影响言语的生理和病理。心经“上挟咽”，络脉“系舌本”，肺经“从肺系，横出腋下”，脾经“夹咽，连舌本，散舌下”，肝经“循喉咙之后，上入颃颡”“环唇内”，肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”。《仁斋直指方》言：“心为声音之主”“肾为声音之根”，《景岳全书》言：“肺为声音之户”。

水沟属督脉穴，督脉总督一身之阳，其循行“上贯心，入喉，上颐，环唇”，针刺水沟穴可激发督脉阳气，使阳气充则喑能治，恢复其正常功能。廉泉为任脉与阴维脉交会穴，位于咽喉部，又名“舌本”，主治舌咽部疾患，取之可调和脏腑，通利咽喉。《医学纲目》言“舌根急缩……廉泉三分，得气即泻”。金津、玉液属经外奇穴，《针灸大成》言：“舌强难言，金津、玉液……治重舌肿痛”，以三棱针点刺可使“宛陈除之”，改善构音器官局部血运。金津、玉液又位于阴阳之交，为脏腑气血交聚枢纽，上交督阳，下抵阴任，可交通阴阳，促进阴阳调和[22]。咽后壁点刺，是刺激局部的一种反射疗法，可促使咽反射弧建立，可通过直接刺激舌咽肌产生收缩、舒张运动，改善舌体局部血液循环[23]，还可以刺激舌咽、迷走、舌下神经，促进舌咽运动恢复[24-25]。风池属胆经穴，张介宾认为风池穴可“治中风不语”，《针灸大成》言：风池主“气塞涎上不语”。现代医学认为，针刺风池穴一方面可直接调动构音器官的生理功能，另一方面可改善脑部尤其是后枕部血液循环，提高脑组织氧分压，改善大脑皮层的抑制状态，促进脑功能的恢复[26-27]。翳风穴可调畅三焦气机，《铜人脑穴针灸图经》指出该穴可用于治疗“口噪，舌根急缩，下食难”。现代医学认为，针刺可促进局部稳态恢复，改善局部血液循环[28]。且翳风穴深刺2～2.5寸，可增强刺激作用，传递兴奋，促进反射弧重建，以恢复肌肉功能[29]。风池、翳风可显著调节椎-基底动脉系统血液循环，从而改善延髓的血液循环，促进延髓功能恢复[30]；针刺此二穴还能通过刺激相关神经，反射性调节大脑皮层功能，改善构音肌肉神经支配[31-32]，共同提高疗效，改善病人症状。诸穴合用，可共同促进构音器官功能的恢复。

本研究的主要针刺方法为舌针点刺法，通过针刺舌体上的部分特定部位以治疗疾病。舌针疗法是一种在现代生物全息理论指导下的微针疗法[33]，以经络脏腑学说为理论基础，以“近部取穴”“循经取穴”为配穴原则，强调在舌的特定部位进行辨证针刺，以快速点刺为主，以调节经络腑气血，从而治疗疾病。聚泉穴出自《针灸大成》，位于舌面正中，是任督二脉交接之处，同时通过经脉与五脏六腑相连，是舌针穴位的主穴，且舌面正中部位属于脾胃，应后天之本，针刺可促进脾胃运化气血、调整气机升降，从而可以祛瘀化痰。舌面脏腑分区理论，与阴阳五行学说、经脉循行理论的关系密不可分。该理论最早见于明代医家薛已，提出舌“以部分言之，五脏皆有所属”的概念，但并未明确具体的所属部位。清代对舌面五脏分区的认识有了突破性进展，如王肯堂于《医镜》中所言：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”。后经历代医家不断探索研究，舌面脏腑分区理论日趋完善，现多认为：舌根部属下焦，主肝、肾；舌中部属中焦，主脾胃；舌尖部属上焦，主心、肺[34]。

舌“上通于脑，下达于脏腑”，多针点刺舌面可疏通经络、理气通窍。现代医学认为，舌体正常活动受多神经支配，如舌咽神经、舌下神经、面神经以及三叉神经分支，针刺舌体时，刺激可通过传入神经元到达大脑皮层或延髓，再增加传出冲动效应器或发出冲动，增强效应器反应，从而恢复大脑皮质对皮质脑干的正常调节作用，恢复上、下运动神经元的传出功能[35-36]；舌面布有较为丰富的末梢神经感受器，针刺刺激可反射性增强中枢神经系统兴奋性，重建神经传导环路，激活语言区的正常功能[37]；舌针还可改善血流动力学和微循环，降低血液黏稠度，提高脑组织供血与代谢，改善受损神经区域的血流量，促进脑组织功能的修复[38-39]。还有研究发现，舌针刺激可直接诱导咽部肌群运动，实现构音相关肌群的连续动作，达到改善言语功能的效果[40]。

本研究结果显示，两组治疗后构音症状均有所改善，治疗组优于对照组(P<0.05)；两组治疗后NIHSS评分均较治疗前改善(P<0.05)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组构音障碍疗效优于对照组(P<0.05)。

综上所述，聚泉穴配合舌面分区点刺法结合常规针刺法能有效改善卒中后构音障碍病人的构音功能，值得深入研究。本研究尚处于初级阶段，存在较多不足。本研究纳入病例样本量较小，且仅观察其治疗前后疗效，未能完成随访以评估其长期疗效，未能实现大样本、多中心、双盲研究，在后续研究中，可利用现代诊断技术如磁共振成像(MRI)、肌电图等对针刺治疗构音障碍的分子生物学、组织形态学进行更深一步的研究。