新型冠状病毒疫情期间综合医院口腔科门诊诊疗的感染控制与特点*

黄 萌 王 婧 赵长铭 张 宇 徐璐璐

2019年12 月以来，我国大面积爆发新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019 (COVID-19)，简称新冠肺炎）疫情，引起广泛的重视。新冠肺炎的病原体为新型冠状病毒（2019-nCoV），传染性强，人群普遍易感。其作为急性呼吸道传染病，现已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》的乙类传染病，按甲级传染病处理［1］。根据口腔疾病的治疗操作特点，极易在诊疗过程中发生交叉感染等情况，为疫情期间综合医院口腔科门诊诊疗带来巨大的困难，因此严格感染控制显得尤为重要。本文主要根据综合医院口腔科门诊诊疗的特点，对新冠肺炎的感染控制进行简要介绍。

1.新冠肺炎及综合医院口腔科诊疗特点

新型冠状病毒（2019-nCoV）属于β属的冠状病毒，对紫外线和热敏感，56 ℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。新冠肺炎是以新型冠状病毒为病原体的呼吸道传染病，主要通过呼吸道飞沫传播和密切接触传播，同时在相对封闭的环境中长期暴露于高浓度气溶胶中还可能存在气溶胶传播，也可由飞沫、粪便及尿液沾染环境导致接触传播。新冠肺炎的潜伏期为1-14天，其主要症状为发热、干咳、乏力、肌痛，偶有鼻塞、流涕、咽痛等症状，同时嗅觉和味觉异常（如嗅觉缺失，味觉障碍）也是新冠肺炎患者常见症状，部分患者也可伴有腹泻、腹痛等胃肠道症状［2］，严重者可表现为呼吸困难，并且在短时间内发展为危重型并出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）等［3］。

口腔诊疗过程具有特殊性。口腔治疗区域和牙科水路系统产生的气雾，特别是在空气中进入呼吸道之前可以在空气中停留较长时间的气溶胶，是口腔环境中潜在的疾病传播媒介［4,5］。在常规诊疗中，高速涡轮手机、超声洁牙机、三用气枪等设备的使用造成的水雾混杂有患者的唾液、血液、切割的牙体组织粉屑、治疗过程中使用的材料，以及患者漱口、打喷嚏等产生的飞沫和气溶胶中都可能包含着包括新冠病毒在内的各种病原体，成为周围环境以及医护的危险因素［6,7］。口腔治疗所使用的器械多而复杂，且大多数器械都是进入患者口腔内进行操作，容易接触到患者的体液、血液，医护人员暴露于传染性疾病的概率较高。有文献称，1年内医师皮肤锐器伤发生率分别为87.92%［8］。若器械消毒不到位，则有感染下一位患者的危险。一些口腔诊室布局不合理，室内空气不流通，也是口腔感染控制的问题所在。此外，部分口腔医护人员无菌操作意识不够，不经意间在污染区和清洁区反复取用器械。这些问题的存在，使一种面临较大风险的口腔诊疗活动在新冠疫情期间更加难控。

口腔科作为综合医院中的一个重要的科室，分科明确，一般具有口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔牙周黏膜科等分支科室，其诊疗各具特点，避免了专科医院分科过细、患者在不同专科之间转诊奔波的麻烦。同时，综合医院的大临床支撑也是综合医院口腔科的优势之一。在综合医院内部各学科、各科室的协同配合下，口腔科可以安全有效的提供口腔诊疗活动，对于全身疾病有关的口腔疾患可以进行高效而便捷的诊断和治疗，为患者提供方便，甚至具备为新冠肺炎患者或高危人群提供急症口腔诊疗的能力。新冠肺炎疫情期间，综合医院的门诊正常运行，口腔科全程配合开诊诊疗，与口腔专科医院相比，综合医院患者来源、新冠肺炎风险情况复杂，尽管位于单独的就诊楼层，口腔科依然面临严峻的感染控制措施挑战。

2.综合医院口腔科基本感染控制措施

2.1 预检分诊 在综合医院设立多级分检，目的是初步筛查新冠肺炎高风险人群，或直接引导至发热门诊，或劝返隔离，避免其与院内其他患者或医护接触。在医院入口设置预检分诊处，进行患者体温筛查；挂号处分检，填写就诊筛查表，根据判别结果进行相应处理；口腔科门口设立二级分诊，一是进一步进行流行病学筛查，避免遗漏，二是评估口腔操作风险，是否有喷溅，确定医护防护措施和诊室安排。

预检分诊人员作为口腔科患者第一接诊人员，要求佩戴医用外科口罩、一次性工作帽、工作服（白衣）、护目镜和/或防护面屏，必要时穿隔离衣、佩戴手套。对于前来就诊的患者及其陪同人员，要求其佩戴口罩，并进行体温检测和健康码查询、解答患者问题。体温≥37.3 ℃，无其他相关症状，无流行病学史者，登记人员发热信息，并建议及时至发热门诊就诊；体温≥37.3 ℃和/或有呼吸道、消化道等可疑症状，且有流行病学史者，应登记人员信息并向上级汇报，并按照综合医院规定的诊疗处置流程将人员带到发热门诊进行下一步的明确检查。根据就诊筛查表筛查患者，若筛查结果提示患者无相应临床症状及流行病学史，或可排除疑似流行病学史的患者可以正常接诊；若有相关流行病学史、接触史而无法排除疑似者，则应立即转相关发热门诊或呼吸内科就诊排查。对可疑或确诊新冠肺炎而急需口腔治疗的患者，应当在隔离病房对其进行治疗，并且做好自身的防护。

2.2 综合医院口腔科医护人员感染控制措施

2.2.1 防护物品 经过多级分检筛查后正常的患者，综合医院口腔科医护人员按照本医院制定的感染控制要求，应在保证“一患一室”的条件下，根据治疗操作情况按照要求佩戴防护用具。当医护人员进行包括口腔黏膜检查或正畸更换弓丝等无喷溅操作时，应穿戴一次性工作帽、医用外科口罩、工作服、戴乳胶手套；若进行有喷溅的高风险操作时，如去龋、开髓、拔牙，则应穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服，佩戴双层乳胶手套、护目镜和/或防护面屏，隔离衣等。若有口腔急症急需处置时仍要按照有喷溅的高风险操作时，防护用品的使用情况进行准备佩戴。医用防护口罩使用时间不得超过4小时。若医用防护口罩、隔离衣、护目镜、防护面屏等防护物品被体液、血液等污染或已潮湿，应当随时更换，并且尽量保证“一患一弃”［9］。医护人员个人防护用品穿戴顺序应当为：洗手➝戴一次性帽子和医用外科/防护口罩并检查口罩密闭性➝穿工作服（有喷溅操作时穿隔离衣）➝戴护目镜和/或防护面屏（无喷溅操作时可不戴）➝戴一次性乳胶手套（有喷溅操作时需戴双层乳胶手套和鞋套）。医护人员个人防护用品脱摘顺序应当为：消毒双手➝脱防护目镜和/或防护面屏➝手消毒➝（戴双层乳胶手套时脱外层手套、鞋套➝手消毒➝包裹式脱隔离衣）➝脱手套➝手消毒➝脱一次性帽子和医用外科/防护口罩➝手消毒➝脱工作服➝流动水洗手。结束诊疗后，医护人员离开诊室应当脱下防护物品，避免手接触污染物品的表面，脱下的防护物品如手套、帽子、口罩、防护服应当里朝外放置，最终统一由医院处理。

2.2.2 手卫生 洗手是防止病原体传播的重要途径［10］，据报道，由医务工作人员手部污染导致的交叉感染占全部交叉感染案例的20-40%［11］。因此疫情期间口腔医护人员应当严格遵循手卫生的要求，工作期间不佩戴手镯（链）、手表、戒指等饰品；按照七步洗手法，彻底清洗手部；严格落实“两前三后”手卫生原则，即两前：接触患者前，进行无菌操作前；三后：接触患者后，体液暴露后，接触患者周围环境后。在手部污染后不得触碰干净物品，也不得接触眼、鼻、口等部位，造成接触感染。在脱下防护用品和工作服后，及时进行手卫生清洁消毒。

2.3 患者的防护 每名患者及其陪同人员在进入诊室前应按照规定测量体温且询问流行病学史，如需治疗的患者，减少陪同人员进入诊室的可能，对于无行为能力的儿童或老年患者，仅允许一名陪同家属进入诊区。在患者诊疗前请患者用1-3%双氧水或漱口水含漱，口中唾液可使用强吸装置吸去，避免患者漱口后污染物飞溅的情况［12］。

对患者进行健康教育也是感控的重点，嘱患者及其陪同人员在候诊时严格按照要求佩戴口罩，并向其宣教手卫生。建议和提醒他们在咳嗽或打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，就近将使用过的纸巾放入收纳容器，接触呼吸道分泌物或污染器械后应当立即洗手。此外，要在诊疗操作前充分告知口腔门诊诊疗特殊性及新型冠状病毒传播途径。

2.4 诊疗过程中的防护 综合医院根据各科室的工作性质不同，制定有针对性的防护指导，对于综合医院口腔科在新冠肺炎疫情期间的工作，特别是高风险地区，建议减少常规诊疗操作，避免有水雾喷溅的操作。如有必须进行处置的患者，以慢速牙科手机或手持器械替代高速涡轮手机进行治疗。患者治疗时，可采用橡皮障、强吸等措施避免污染物播散及交叉感染。

2.4.1 口腔内科及修复科诊疗防控 口腔内科就诊的患者多为龋病或牙髓炎，操作较复杂，去龋或去除旧填充物过程中使用的高速涡轮手机会造成患者口内唾液、牙体组织粉尘飞溅。口腔科室水路系统中存在的病菌也可能通过器械进入患者口内及空气中，因此尽量避免进行口内操作，建议患者择期就诊。如需治疗，可采用化学去龋法，使用伢典凝胶将龋坏的牙体组织软化后，再使用手用工具将龋坏组织挖除。对于急性牙髓炎、根尖周炎患者，可以在橡皮障的保护下进行治疗，使用慢速牙科手机或手用器械去除腐质，并且配合强吸，减少喷溅［11］。

修复科的患者尽量择期进行备冠、戴牙等操作。如有必要，则应当在橡皮障下进行操作，同时在使用三用气枪时应当轻柔，轻柔冲洗。

2.4.2 口腔颌面外科诊疗防控 口腔颌面外科门诊主要收治需拔牙、颌面部清创缝合以及脓肿切开引流等患者，颌面部肿瘤、间隙感染、外伤、唇腭裂等按照颌面外科病房要求收入院治疗或择期治疗。疫情期间颌面外科门诊，如拔牙可择期治疗，必要时结合强吸进行微创拔牙。对于创伤清理冲洗缝合以及脓肿切开引流的患者，应在局麻下进行处置，操作应缓慢，避免液体飞溅［13］。对于常见的智齿冠周炎患者，可以口服抗生素或盐水、双氧水冲洗，消除炎症，等疫情稳定后考虑拔除。

2.4.3 口腔牙周黏膜科诊疗防控 口腔牙周黏膜科的常规诊疗中经常使用超声洁牙机、三用气枪等器械，产生气溶胶和大量喷溅，是疫情期间感染控制的难点。就诊患者，常规就诊前使用1-3%双氧水或漱口水含漱，降低飞沫中的病原体。在新冠肺炎疫情期间，应当减少洁牙、刮治等牙周基础治疗，如确需进行牙周治疗的患者，在强吸的配合下使用手刮器械，有效避免交叉感染。在询问病史的过程中，若患者自述有发热史，注意鉴别是新冠病毒感染还是伴有发热症状的常见口腔黏膜病，如带状疱疹，原发性疱疹性口炎等。同时尽量延长全部患者的复诊时间，减少不必要的接触。

2.4.4 口腔正畸科诊疗防控 正畸科的治疗一般不包括急症治疗，因此在新冠肺炎疫情期间尽量推迟患者的复诊时间，或是建议患者择期就诊咨询。对于一些突发情况，如钢丝滑出、结扎丝露出、托槽脱落等情况出现，可以对患者进行远程指导帮助。如出现弓丝扎嘴等情况，患者无法忍受需来院处理时，做好器械的常规消毒准备。

2.5 诊室环境防护与消毒 由于新冠肺炎患者的临床表现可能不明显或无症状，综合医院口腔科在治疗后也不能放松警惕，应当按照感染控制的相关标准对诊室环境进行消毒与处置。

2.5.1 空气要求 尽管综合医院口腔科大多在单独楼层，同其他科室产生交叉感染的几率较小，但是患者治疗过程中产生的飞沫中可能含有病原体（包括新冠病毒），若诊室内通风不畅，病原体积聚于诊室内，极易造成交叉感染。有研究表明，口腔诊室内的空气质量合格率仅有61.4%［14］，当一栋楼共享中央空调或换气系统时，不建议开启，以免气溶胶污染播散。因此在疫情期间，诊疗结束后采取开窗通风以促进空气对流，降低空气湿度，减少病菌在诊室的滞留。也可在每日早中晚，每次诊疗结束后间隙使用紫外线灯照射消毒30-60 min。

2.5.2 诊室地面要求 诊室地面应保持清洁、干燥，每天进行消毒。如遇明显污染及时采用500-1000 mg/L 含氯消毒液进行擦拭，随时去污、清洁与消毒［15］。

2.5.3 环境内物品要求 应当在对患者诊疗前的诊室进行整理，诊室内减少物品摆放，将不必要的物品移出诊室。加大诊疗处置时的患者物理间隔，对于非独立牙椅诊室，常规诊疗时至少间隔一台牙椅安排就诊。在临床接触的物体表面，包括可能被直接喷溅或手套接触的表面，如牙椅照明灯手柄，托盘，牙椅控制开关等贴上隔离防护套（膜），避免医生操作过程中接触物体表面造成污染［16］，每次诊疗操作完成后，更换口腔综合治疗台隔离防护套（膜）。对于隔离防护套（膜）不能覆盖的表面用医用消毒剂清洁，每天至少两次使用500-1000 mg/L 含氯消毒液对操作台面、诊疗工作台等进行物体表面消毒。同时，由于细菌和病原体可以在椅位水路系统的内壁中积聚，从而造成污染，因此应当定期冲洗水路系统［17］。

2.5.4 器械要求 在疫情期间器械的消毒也是防止病原体扩散和交叉感染的重要措施。根据国家卫生健康委员会和综合医院制定的感染防控要求［18］，每名患者诊疗结束后，口腔科医护人员使用过的护目镜或防护面罩可用75%酒精或500-1000 mg/L 含氯消毒液或对新冠病毒有杀灭作用的消毒湿巾清洁、消毒、干燥备用。严格遵循口腔器械“一人一用一消毒”的原则，重复使用的医疗器械，需严格按照《口腔器械消毒灭菌技术规范》要求进行清洗、消毒灭菌和储存［19］；一次性使用物品在有效期内使用，严禁复用。对于灭菌、消毒的流程应该利用综合医院在消毒灭菌中的长期经验加强规范化操作，减少由于流程不当导致的感染风险。

2.6 医疗废物管理 疫情期间综合医院口腔科医护人员应按要求加强医疗废物分类管理与信息记录，并接受综合医院针对相关事项的培训。诊疗单元的医疗废物在24h内转出，做到“日产日清”；此外，所有医护技人员外出佩戴的医用口罩不能扔到生活垃圾桶；疑似患者的医疗废物独立处置，按照综合医院相关要求处理，或统一由综合医院收集处理。

3.综合医院口腔科其他感染控制措施

3.1 确诊或疑似新冠肺炎病例 对于疑似或已确诊新冠肺炎的患者，如果不及时进行口腔治疗，会危及患者生命或造成严重后果者，如颌面部外伤、间隙感染、下颌关节脱位、口腔出血不止等，应当在做好防护的情况下及时进行处置，必要时可在其他临床科室的协调配合下进行治疗。应当在隔离区内对患者进行处置，加强个人防护，可以使用正压式头套或动力送风过滤式呼吸器，如条件不允许，则可在工作服外加套一次性防护服，穿戴一次性帽子和医用防护口罩、防护目镜和/或防护面屏、两层一次性乳胶手套、鞋套等。同时，在治疗过程中严格按照规范化操作进行，使用强吸、橡皮障等措施，减少气溶胶的产生。治疗过程中尽量避免喷溅性操作，治疗中要求医护人员相互配合，减少飞沫和气溶胶的产生。治疗结束后，按照诊室消毒的要求对隔离区内的环境进行消毒。由于新冠肺炎患者的临床症状可能轻微或无症状，因此在面对疑似新冠肺炎的病例时不应放松警惕，降低防护等级，而应当与对待确诊患者一样进行全面防护，并注意操作的细致，避免不必要的损伤。

3.2 疫情控制阶段感染控制措施 当前我国疫情已有好转，但是仍然不能放松警惕。根据国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案（第六版）》，目前全国不同地区处于的疫情风险等级各不相同［20］，各地综合医院口腔科的感染控制措施也应有各自的针对性。对于处于高风险地区的综合医院口腔科，应对患者的流行病学史进行细致的询问，并且进行详细登记，谨慎选择需进行治疗的患者，对于非急重症患者应当简单处理或不作处理，建议患者疫情后择期就诊，或延迟到不再引起感染风险的时期，尽量避免有喷溅的口内操作。对于处于中风险地区的综合医院口腔科，对前来就诊的患者调查后可进行口腔治疗，加强医护人员的个人防护，对有飞溅性操作使用强吸、橡皮障等防护措施，同时采用四手操作，可以减小污染的可能。处于低风险地区的综合医院口腔科可按照平时常规进行治疗，做好防护措施，及时清洗地面和物体表面，及时消毒。

值得思考的是，在新冠疫情爆发和传播的这一段时间内，无口腔医护人员感染，也未有因口腔诊疗造成疫情传播的报道，说明一直以来口腔科和诊所面临的传染性疾病和感染控制问题虽多，但口腔医护人员无菌意识较为成熟，并且在日常工作中对于口腔诊疗过程、器械使用等有一定的规范和标准。目前，疫情虽然处于控制阶段，仍然要求综合医院口腔科、专科医院或诊所的口腔医护人员都要把握好从接诊到治疗结束的每一个过程，严格把控感染风险，避免或减少不必要的职业暴露。

4.总结

由于多个科室的经验和配合，综合医院内部感染防控的监督管理较专科医院更为严格和规范，这对于疫情期间对口腔科诊室环境防护和消毒提供了一定优势。然而综合医院感染管理科统一管理全院的感染防控工作，针对口腔科工作中的感控问题不够细节化，因此综合医院口腔科应加强相关要求的学习，减少由于环境感控不到位导致的交叉感染。目前新冠肺炎疫情处于紧张时期，作为疫情传播和交叉感染的高风险科室，综合医院口腔科医护应当合理应对，加强学习，在诊疗前后过程中严格按照规定要求对医护人员、患者以及环境进行防护和消毒，从而切断新冠病毒传播途径、保护易感人群，避免交叉感染的发生，减少当前紧张的医疗资源的浪费。