试析公立医院内部控制有效性评价体系

文/姚文哲（云梦县人民医院）

新医改的实施使医疗行业的竞争尤为激烈，外部环境的变化促使医院的内控建设不断改革。相比较企业而言，医院有其行业的独特性，虽然业务不复杂多变，但是潜在的风险并不会减少。医院担着救死扶伤的重任，而公立医院更是行业中的佼佼者，在内控制度方面也要不断发展，完善内部控制建设，促进内部控制体系的优化，实现医院更快更好的发展。

一、公立医院内部控制有效性评价体系的不足

（一）组织层面—组织机构设置不全面

G公立医院为非营利性单位，是一所三甲医院。G医院既是国家药物临床试验机构，又是国家级医师规范化培训基地和内镜专业技术培训基地，有着良好的医疗设备和优质的医护人员。当前医院的管理层设有数名副院长，表面上实现了专业任务合理分工，但是忽略了副院长只是医学方面的翘楚，对于行政管理类工作着实欠缺经验，也没有系统地接受过任何管理方面培训。负责管理医院财务和审计部门的副院长同样缺少相应职位专业能力，没有拿到财务人员必备的资格证书，导致管理水平一般，管理效果局限。

再者，公立医院的院长都是从一线临床医生直接转向行政管理岗位，由于管理知识不足，在管理结构设置上考虑不全面，责任划分不具体，遇到问题出现各科室相互推脱的情况。还有众多中间管理层人员的任命，没有结合医院实际情况，都是从一线医生直接提拔，他们作为医院的中层管理者，既要确保医院正常医疗工作的开展，又要负责行政管理方面的事情。人的精力有限，这就很容易使中层管理者忽略行政管理，没有过多精力去处理各种管理事宜，医疗和行政二者都重要，医院管理层无法做到二者同时达到完美，就会使医院管理变得散漫、无秩序，内部控制制度也无法顺利进行，财务管理工作就达不到预期效果[1]。

（二）业务层面—预算制度不完善

预算控制是医院内部控制的基础，也是必不可少的一部分，预算可以从整体上反映各科室业务经营情况和发展趋势。但是，医院在实际预算编制工作时并不够认真细致，预算整个流程存在问题，从编制、审核、实施、评估等各环节都出现漏洞，导致预算无法达到预期效果，究其原因主要有三方面。一是，医院领导忽视预算编制工作的重要性，预算工作自然而然无法自上而下实行。导致预算管理工作领导不安排，同事不积极配合，全院医护人员都认为预算管理只是财务部门的工作，与他们无关，财务预算工作无法实现进一步推进。二编制方法不科学，只看到了表面的业务数据，缺乏更深入的探究，没有结合医改大环境中可能发生的政策改变，也没有进一步审核验证预算数据真实性。所以很多医院的季度、年度等短期、长期预算都是由各部门负责人直接汇总而来，甚至有些部门为了应付差事，凭感觉或者凭经验填报，完全不考虑部门实际业务情况，导致预算编制和预算实行差别很大。三是科室不重视预算编制，预算数据过大或过小，不切合实际，预算执行中出现太多偏差。导致预算数据理论和实际产生较大差异，加上监督考核落实不到位，对相关工作人员也没有实质性处罚措施，造成了恶性循环，不利于医院的资金管理。

（三）业务层面—合同的执行和监管流程不规范

多数医院只重视直接收益的业务工作，缺乏对合同执行监管的意识。所以很多公立医院在合同执行和监管方面存在严重的问题。第一，领导忽视合同的编制、执行、保管，相关合同管理制度也有待完善。比如制定购买仪器设备的合同前，没有人负责对此购买事项的合理性、可行性进行研究分析，合同一旦签订就默认合同终止，不会继续对合同中的详细事宜进行追踪。第二，合同的签订审核没有监督环节，审核部门是由其他医护人员兼职担任，几乎形同虚设，对于合同内容和条款，审核人员不能及时发现其中的漏洞以及各种表述不清楚的地方，不能对合同做到有效风险把控。还有的虽然有合同审核，但是只在合同签订之后审核，无法从根本上体现审核部门监督管理责任，无法达到审核的目的。第三，没有设立单独的合同、纸质版客户文件等档案管理部门。合同散落在各个科室，哪个科室签订，合同就在哪保管，不利于后期查档、保存。

二、公立医院内部控制有效性评价体系的优化措施

（一）完善组织架构，完善岗位职责

医院领导层应该足够了解内部控制在医改中对医院发展的重要性，严格监督内部控制的落实。在对内外部环境充分了解的基础上，构建合理的内部控制架构，建立完善的内部控制制度。规范每个部门的行为，在各自岗位上更好地发挥作用，具体职责划分至每个部门、每个岗位，让每个员工严格执行自己的岗位职责。设置岗位时应保证不相容的岗位相分离，保证各科室之间相互配合、相互监督，更好地完成分内工作。医院组织结构设置可如下进行：

（1）医院最高权力行使者是院长，其下应该设置多名副院长，同时设置医院办直接辅助院长管理日常工作。既可以帮助院长处理日常事务，也可以对领导层进行合理监督，防止权力过于集中，利用职务之便收受贿赂或者造成医院利益亏损。

（2）行政后勤部门要单独设立医院财务审计部门，让财务部门可以独立工作，发挥其工作职能。尤其是审计科室要完全独立于其他部门，此外分管财务部门与审计部门的副院长应该分别选择，不能一人担任两个职能部门领导。

（3）把数名副院长的职责完全分开，保证每个副院长可以单独负责一项或几项事务，完全实现医院不同科室职能分离，最终结果由院长统一发布文件告知，确保各副院长、各部门、各员工明确自己的岗位职责[2]。

（二）合理制定医院预算

医院应该建立预算管理制度，根据医院实际业务情况，建立合理预算管理流程，规范落实预算管理，保证医院预算管理的顺利执行。预算管理的完整流程包括预算编制—预算执行—预算调整—预算考评。医院要设置科学合理的预算编制和方法，全面考虑各部门具体收入情况，在保证医院正常运转的情况下，合理预算医院支出，确保医院处于收支平衡状态。医院要建立预算执行的相关制度，保证预算执行的有效落实。同时跟踪监测预算执行全过程，发现偏差及时改进，确保各项业务活动能够顺利开展。医院也可以通过制定相关预算考评的办法，定期对参与预算的各部门进行合理评估，将考评结果统计到绩效中，合理的奖惩制度对预算有一定的激励和约束作用。

（三）构建完善的合同购置体系

首先，建立健全合同签订相关制度，完善审批、签订细则制度，通过合同分级授权管理，划分岗位职责。其次，设置合同统一管理人员，一般合同由医院办公室或者纪检监督部门集中管理、备案和保存。对合同中涉及的责任科室，签订合同后要继续追踪合同执行情况，发现有问题及时上报领导层。最后，规范合同签订和严格落实审核过程，签订经济合同时，双方要针对合同上的内容达成一致协议。

签订合同部门需要对合同相关内容作详细调研，根据医院实际需要与供应商交流沟通，达成一致，向领导请示，并准备材料，准备签订合同事宜；此外，相关责任部门要按照流程向上级领导提交申请，期间审核人员要认真审核合同，超出一定范围认知的找上级领导批示，并咨询法律顾问，共同商议，对于双方存在的反馈意见进行再解释和修改，最后经主要负责人批准后完成合同签订。期间对于可能存在的风险，医院方面相关科室要提前做好材料和数据调研，严格按照规范流程操作以规避风险[3]。

三、结束语

综上所述，公立医院要切实推行医改，就要实现医院内部控制的有效性提升。通过对医院内控体系设置和运行的有效性进行评价，发现内部控制体系中存在的不足，进而提出相应措施，不断提升医院财务管理效率和内部控制管理水平，推动公立医院持续稳定的发展。