肛肠疾病术后大出血的治疗体会

杨 锋

（郑州人民医院，河南 郑州 450003）

肛肠病手术后大出血是较为严重并发症之一，发生率并不算高，查询国内文献资料约占0.5-1.0%。但是如果不及时处理发生得肛肠病手术后大出血，将会引发严重后果，致使患者失血性休克，甚至危及患者生命。笔者对本院2015年1月～2018年12月收治肛肠病术后大出血病例进行回顾性分析和总结，找出原因和控制出血的方法。

1 临床资料

1.1 目前国内外关于出血量的分级和分度

标准尚未统一，肛肠科术后大出血是肛肠科术后危急重并发症之一，所以笔者建议在临床上术后大出血的定量标准不宜过高，根据实际临床经验，本院将肛肠科术后大出血定义为出血量约150 ml（短时间内）。

1.2 大出血原因分析

根据我们临床统计资料来看，关于肛肠科术后大出血的原因主要总结有以下三方面:患者因素，如排便怒挣、久坐久站、大量活动、全身性疾病、长期口服抗凝药物导致大出血等;手术因素，如结扎线、结扎线过早脱落、吻合钉脱落或刺激、黏膜被损伤比较多;多因素共同作用导致患者术后大出血。

1.3 出血的分类

根据出血的缓急可分慢性出血、急性出血。慢性出血:早期有的没有明显出血症状，仅排便时带血，便后滴鲜血、喷血、无便出血、腹胀欲便，矢气时从肛门内有血排出，排尿行走，站立时有血从肛门流出，血色不定、血量不等。急性出血:腹胀欲便，便意频作，排出尽是血液或血块，鲜血或紫血块，甚至一次可排出数百毫升，有的凝聚呈团状块，多的一次可排出1000多ml，严重的有腹胀肛坠，便意频作，甚则边行走边从肛门内排出鲜血或紫血块。出血多的病人，多伴有全身症状、头昏、面色晄白无华、出汗心慌。

2 治 疗

2.1 一般治疗病人全身症状

明显的如头昏、出汗、面色无华、腹胀便意频作，只有杜绝了出血源，全身症状才能好转，按病情轻重缓急处治，局部止血，全身扩容同时进行，预测失血量的多少，考虑是否输血，并做好输血预案的准备，做到有备无患。

2.2 排净肠腔内积血大出血的病人

因肛门括约肌的收缩闭合较紧，血液常逆流积聚肠腔，即使积血排完，有的病人肠腔内仍有残余血液，如排不净积血，经止血处理后有时仍有残余血液从肛内缓慢渗出，往往难以判断止血后的效果，血止还是未止，需排尽残存肠腔内积血。

2.3 寻找出血点

观察结扎后痔核坏死脱落情况，看线脱落部位，线脱部位易出血，未脱部位可能性小。结扎线全脱的看新老创面，新的创面易出血，老的创面出血可能少;从创面色泽观察注射后的痔核粘膜，创面灰白色多为炎症，组织液化脆弱易于引起出血，炎症继续发展，粘膜层受到摩擦，形成新鲜伤口可能引起出血。PPH为钉闭合不严，多为吻合口出血，如炎症继续侵犯有的可反复出血。

2.4 缝合止血方法

从出血点上方开始缝合，进出针部位一定要缝到伤口周围健康组织上，大的伤口可以纵横交差，荷包式缝合，取针时顺针形取出，防止断针，如缝合针数较多，亦可交叉缝合。缝合止血后，反复查找有无可疑出血点，确保准确止血彻底，如确无出血可放置肛管皮条以便观察，又可使腹内气体顺利排出。

2.5 缝合止血后

观察整体观察病情如发热，出血，血象，排尿，留置肛管皮条有无堵塞及渗血情况。定时巡视病情做好记录，有时病人腹胀看皮条是否通畅，有无堵塞，并可用注射器抽吸观察是否通畅。

3 讨 论

3.1 大出血的患者的手术应先进行调理并实施对症治疗后方可安排针对长期服用抗凝药物

如阿司匹林肠溶片的患者，应先停用药物1周后查出凝血时间待正常后方可安排手术;对于已行注射治疗造成肠黏膜炎症反应明显，但仍存在严重肛肠疾病需手术治疗者，先进行局部的抗炎对症治疗，待肠黏膜恢复后再行手术治疗。术中加强外科基本功，防止暴力操作;术后可给予静脉止血药物预防止血;换药时动作轻柔，避免暴力操作。

3.2 找不到明显出血点

找不到出血点部位，有时由于肠镜压迫血管，肛镜周径超过肛管口径压迫血管找不到明显出血点，看到创面但不出血，可从新老创面观察，新的易出血，陈旧创面出血机会少，并可移动肛门镜观察，或取出肛门镜，用纱布置入肠腔内，稍后取出纱布，观察纱布上出血点，以帮助定位，找到出血部位，遇有这种情况多半是慢性持续性出血。

3.3 缝合止血顺序

从明显出血点到可疑出血点，看到出血点后从高位开始缝合，再到低位缝合，便于操作;按肛管直肠口径大小，从上部开始缝合到下部，因缝合后线收紧，肛管口径变小，影响视野；从小伤口到大伤口进行缝合，防止大伤口缝合后肛管口径变小，影响操作。

总之，肛肠疾病术后大出血，临床上发生率极低，多为严重并发症之一。因此要求肛肠科的医师，对需要行痔手术的病人，认真选好适应症，手术时止血彻底，对施行手术的病人，要充分估计到术后治疗期间的安全，术后尽量避免引起原发性出血，对可疑出血点，术中采取完善止血措施，做到防患于未然。