房颤导管消融术后并发心房食管瘘患者的早期观察及护理研究

耿盛男

心房食管瘘是房颤导管射频消融术后并发症，其发生率不高，死亡率却极高，在2003年即引发了国际电生理医生的关注[1，2]。查阅目前我国有关房颤导管消融术后护理方面的文献可见，护理工作者极少关注此种并发症[3，4]，偶有涉及，亦未给出观察和护理方面的详细策略[5～8]。我院自实施房颤导管消融术已有10多年历史，心内科的医护人员非常关注房颤导管消融术后出现的心房食管瘘，在医学实践中，将观察和干预早期的心房食管瘘作为房颤消融术后的关键护理事项，期间发生6例先兆症状的心房食管瘘患者，在早识别、早干预的原则指导下患者均未出现严重不良的健康结局。现对6例心房食管瘘先兆患者“早识别，早干预”进行经验总结，旨在为我国房颤导管消融术后护理提供借鉴，并提醒护理工作者对于此类并发症应予以高度关注，以减少房颤导管消融术后患者的死亡率。

1 资料与方法

1．1 一般资料

2015年1月～2019年10月在我院心脏中心接受房颤射频消融术的患者806例，术后通过早期识别，发现有先兆症状的心房食管瘘早期患者6例，随后通过胸部薄层CT检查可见纵膈积气。6例患者中男性5例，女性1例；年龄53～71岁，平均为67．5岁；所有患者确诊为房颤，其中4例持续性房颤，2例阵发性房颤，房颤病程4个月～6年；并发高血压2例，血压控制为130/80mmHg，并发糖尿病1例。

1．2 治疗及转归

6例患者均通过电解剖三维标测体系接受房颤消融手术，术后最先发作的症状是低热，发热表现最早是术后2h出现，最迟是术后72h出现，3例患者吞咽后胸骨部感觉不舒服的症状，5例患者表示怕寒、类似“感冒”症状。6例患者血常规检查，提示中性粒细胞和白细胞增加，白细胞计数范围为(10．3～13．2)×109/L，4例患者C反应蛋白(CRP)和白细胞呈上升趋势。通过采取补液、禁食、给予抑酸剂、抗炎治疗等措施后6例患者全部好转出院。患者治疗时间为3～10d，平均住院天数5．2d。所有患者出院后通过连续随访直至术后3个月，未出现相关并发症。

2 护理

2．1 早期识别

由于左心房邻近食管且其后壁很薄，导管于后壁消融过程中可损伤食管。由于食管有强大的自我修复能力，此类损伤可以自愈。若在食管自我修复阶段(2～45 d)[2]患者未留意，可形成心房食管瘘。据报道[7]心房食管瘘表现为发热、胸痛、败血症、系统性栓塞及惊厥等。大部分患者存在胸痛、发热、败血症、吞咽障碍的症状[9]，其中，最敏感、最早期的症状为白细胞增加[10]。术后每日至少测量3次体温，每日或隔日一次检查血常规、监测电解质变化。本组5例患者首发症状为发热，1例患者首发症状为胸骨部不适；通过血常规检查，提示患者中性粒细胞和白细胞数量增加、血CRP升高，同时存在“类流感”表现和程度不一的“烧心感”，特别在用餐过程中，患者的“烧心感”状况显著；3例并发用餐后胸骨部存在不适感。通过早期观察，识别出6例患者是高危食管瘘，即行胸部CT扫描，证明存在纵膈积气问题。

2．2 以症状评估量表连续监测重点症状，并随时加以比较

依照6例患者表现的症状，同时参照相关文献，列举出心房食管瘘产生的早期体征和症状，制定房颤术后评估量表。此表内容包括：全血细胞计数(CBC)、CRP、体温、吞咽障碍、怕寒、 “烧心感”、餐后不适、静脉栓塞、呕血、胸骨后疼痛、中风fast测评。每班密切观察症状进度，直至症状彻底缓解。若患者症状加重或不少于2项症状时，应考虑心房食管瘘；若症状测评满足1项时，应采取禁食措施。6例通过测评后，考虑并发心房食管瘘，并通过胸部薄层CT检查，显示患者存在状况不一的膈下积气及消化道水肿。6例均存在典型的低热及消化道症状，发热最迟出现在术后72h，最早为术后2h，连续发热时间为2～7d。6例患者的血常规检查表明，中性粒细胞及白细胞均不同程度增加。监测后显示，4例CRP和CBC为上升趋势，2例保持体温37．4℃，及时为5例使用了抗生素(头孢曲松2．0g，每日一次)，之后CRP逐步降低，直至恢复正常。3例合并吞咽后胸骨部感觉不舒服、“烧心”，5例怕寒。依照症状测评结果，对6例患者采取禁食措施，防止食物刺激食管壁，进而加剧心房食管瘘的症状，并以质子泵抑制剂(PPI)对胃酸分泌加以抑制，同时配合补液管理。

2．3 饮食管理

由于解剖学关系，患者在接受房颤消融术时，其食管壁会受到部分电热影响，应做好饮食管理。患者进食状况与出院后能否保持自我管理密切相关。当6例患者存在并发症状时，应立即关注患者的饮食依从性。结合此类状况，应规范护理人员的健康宣教方法，以teach-nack模式对患者开展饮食健康宣教。相关研究指出，Teach-back健康宣教模式可以彻底调动患者的自我管理意识，从而提升其自我管理水平[11，12]。此宣教模式为单次宣教有着明确的目标，且目标是护患一起确定的；给予患者足够的尊重和激励，杜绝说教语言；关注对宣教成效的测评，当场让患者反馈。如开展饮食教育时，可将目标分为7次进行：第一次，食管和心房在生理结构上的联系(邻近)；第二次，房颤手术总体过程(手术过程)；第三次，房颤手术或对食管的影响(导致食管壁变薄)；第四次，术后进食对食管可能带来的影响(食物粗糙的话，可能刮伤食管壁)；第五次，列举出术后6个月以内能够摄入的食物类型(半流质、软食)；第六次，食用非医嘱食物或会引发的症状(心房食管瘘)；第七次，出院后需要禁食和就医的具体情形。通过宣传册、图片、实物等进行讲解，同时与患者开展充分的互动。介绍的内容当场收集患者的反馈，在完成一次教育目标后，再选择下一次的宣教目标。患者出院后1个月的随访反馈信息为5例患者可清楚讲出饮食注意事项，6例患者全部能够讲出需禁止的具体情形，同时能在第一时间寻求医疗帮助,并根据饮食方面的健康宣教开展自我管理。

2．4 延续性护理

由于术后2～45d是心房食管瘘的高发期，所以患者出院后给予延续性护理特别重要[13]。患者出院前，向其分发《房颤患者自我管理》宣传册。宣传册内容包括：介绍房颤手术、交待围手术期需要患者配合的事项、遵医行为的重要作用及术后饮食方面的规定、出院后患者的自我监测事项、感觉不舒服时的处理策略以及随访要求等。在手册后页附具体的“房颤随访登记卡”，依据随访要求将各个随访日期加以备注，并将开展电生理操作的相关医生的联系电话附上，以便于患者在出院后感到不舒服时能及时向医生咨询。通过网络渠道，为6例患者创建微信群，方便患者线上咨询，亦可推动病友之间的相互沟通。6例患者出院后1个月内，每周开展一次电话随访，掌握患者是否存在相关体征、症状及自我管理状况，同时加强宣教和随访提醒。

3 小结

本文6例患者通过采取如下措施，如早期识别、随时监测重点症状以及teach-back植入式饮食健康教育，对于出现先兆症状的心房食管瘘患者加以科学管理，有效管控了相关症状，并且强化出院后的延续性护理，未导致死亡之类的严重并发症。