从湿论治慢性静脉功能不全刍见*

亓 雪，张 玥，李华文，安 震

（1．山东中医药大学，济南 250014；2．山东中医药大学附属医院，济南 250014）

慢性静脉功能不全（CVI）是指静脉系统功能异常的慢性进展性疾病[1]，以下肢皮肤营养改变、浅静脉扩张、水肿和静脉性溃疡为主要临床表现[2]，大多数继发性慢性静脉功能不全患者属于深静脉血栓形成后遗症。目前多选用1994年美国静脉论坛上确定的诊断和分级体系（CEAP）来用于临床诊断、分类及疗效评价[3]。中医古籍中并无与本病直接对应的病名，根据其临床表现可归为“筋瘤”“青蛇毒”“臁疮”“恶脉”等范畴[4]。其病因病机涉及寒、热、湿、瘀、虚，其中湿作为本病的重要致病因素和病理产物，贯穿于本病的始终，与本病的形成密不可分。

1 湿与慢性静脉功能不全的关系

1.1 湿邪之因，内外两端 根据湿的来源不同将湿分为外感和内伤两种，其中湿邪外感多因天地之湿气侵袭人体导致[4]。《医学入门》曰：“长夏郁热，山泽熏气，冒雨行湿，汗透沾衣，湿邪自外入。”湿邪侵犯人体，致使筋脉不和，气血运行不畅，血壅于下，瘀血阻滞，脉络扩张，日久充盈盘曲而成筋瘤。临床在询问患者病史过程中，可知既往有凉水激惹史或久居湿地，或长期水上作业，或雾露浸渍[5]。《医学入门》中亦云：“生冷酒面滞脾，易生湿郁热，自内而得。”内伤者多因饮食失节，损伤脾胃，脾不能运化水谷精微，导致津液停滞而产生湿邪。如《素问》曰：“其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内。”

1.2 湿的病理特性的体现 湿为阴邪，具有重浊、黏滞等特性，致病较为广泛、伤人普遍，易阻遏气机，损伤阳气，伤及阴位。湿邪致病可发生于人体的各个部位，内达脏腑，外致皮毛。

1.2.1 湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气 湿为阴邪，其性类水。《医源切脉源流论》中云：“柔而遏者谓之湿”。湿邪侵袭人体，留滞于人体的脏腑经络，从而阻滞气机的运化，使气机升降失调、气血瘀滞不行。同时湿邪易损伤人体阳气，《温热论》中记载：“湿胜则阳微。”即因寒湿阴邪外袭，或因过食生冷、寒湿中阻，可致阳不胜阴而致见阴寒内生。寒湿之邪浸渍肌肤，流注于下肢，寒湿阻遏，脉络不通，水津外溢发为肿胀，临床可见患者肢体出现肿胀，沉重，朝轻暮重，伴腰酸畏寒，疲乏无力，患肢皮色暗褐色，溃疡肉芽灰白，脓水清稀等表现，皆是因湿邪损伤下肢经络气血所致。气机阻滞，脏腑气化不行，则加重身体其他部位的病变[6]。气机郁久化热，则酿生湿热，热胜肉腐则成脓，可见患者肢体破溃、脓液渗出。“气行则血行”，气机不畅，则血行受阻，加重血瘀，血脉淤阻，四肢气血不充、失于濡养可见患者皮肤干燥、脱屑，出现皴裂。病积久延，正气耗损，气虚血瘀，瘀血阻络，则有肢体沉重畏寒。

1.2.2 湿性重浊 《临证指南医案》曰：“湿为重浊有质之邪。”重浊即为沉重、秽浊之义。说明湿邪伤人，易致清阳不升、营卫不和，犯于上部可见头痛如裹，侵犯肢体关节则可见四肢酸胀、沉重等。湿聚生痰，痰湿互结，加重了经脉的阻塞，可见于本类疾病的患者肢体出现酸胀、沉重，长期久行久立后耗伤人体气血，肢体肿胀加重。同时浊具纳垢的特点，可藏纳邪气，致使体内之邪不能外达而关门留寇，临床可见小腿足靴区皮肤营养障碍性病变和溃疡形成，破溃处渗出稠厚、气味难闻。同时邪无出路，局部形成慢性湿疹、色素沉着，代谢产物不断堆积、组织营养不良，严重者并发脂性硬皮病，皮肤出现白色萎缩，也可并发丹毒、软组织感染等[7]。

1.2.3 湿性黏滞 “黏”即黏腻，“滞”即停滞、瘀滞。这表现在两个方面，一是发病时间长、病程缠绵且迁延难愈。二是湿邪致病所致患者的排出物和分泌物多黏滞不爽，湿邪易阻滞气机[8]，水液代谢发生障碍，可见患者大便黏滞不下、汗出沾衣等[7]。根据CEAP，临床可见C4～C5级患者病变部位有水肿、水疱、渗出、湿疹样皮炎，局部慢性炎症进一步发展，皮肤及皮下组织可逐渐硬化，并发脂性硬皮症。C6级患者皮肤破溃处渗液明显且脓液质地黏稠。此类患者病情多反复发作、疮面难以愈合或者愈后再发[7]。

1.2.4 湿性趋下，易袭阴位 《素问·太阴阳明论》中提及：“伤于湿者，下先受之。”湿邪易袭阴位，病变以人体下半身症状为主。湿邪侵袭，流注于下，影响小肠分清化浊功能及大肠的传导功能，则可见患者小便不利，大便黏腻不易下等下焦病变。见于慢性下肢静脉功能不全患者也以下肢病变为主，且皮肤破溃主要集中在小腿足靴区。持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应，代谢产物堆积、组织营养不良和皮肤营养改变，最终导致此处溃疡形成。C3级患者在乏力、酸胀的基础上出现下肢水肿，以小腿及踝周、足背为重，下垂位时加重，抬高患肢可缓解。

2 治疗

湿邪侵犯人体，无外乎上、中、下三焦。“肺病湿则气不得化”，肺主一身之气，气行则血行，上焦得通，则湿邪自除。脾胃为后天之本，同时脾胃为一身气之枢纽，因此宣畅三焦气机当以调理脾胃为本。肾为先天之本，温补肾阳能扶助正气以逐湿，且肾与膀胱为水液代谢的出路，通利水道，淡渗水湿，使湿邪从小便而出[9]。

2.1 行气散湿 “气为血之帅”，气机瘀滞不能促血而行，则瘀血痹阻脉络，水湿潴留外溢，故见肢体肿胀疼痛，活动后淤阻更甚。迫于胸肺之水湿邪气久而不去，则影响肺的输布及宣发肃降之功能，从而导致水湿四溢肌肤，可见肢体肿胀、脓水清稀等表现。老年患者兼见胸满、咳嗽上气诸证。此时当行气活血、利湿通络，常用药物有香附、川芎、枳实、橘皮等。上焦得通，津液得下，使湿邪从小便而去或从肌表而走，此即后世医家常言“提壶揭盖”之意。

2.2 清热利湿 如果兼见热象，如患处皮肤色红、色素沉着，伴有脱屑、瘙痒、渗液，形成湿疹样皮炎或继发感染；下肢深静脉血栓形成后综合征患肢明显肿胀疼痛，皮色暗红而热，浅静脉扩张，按之凹陷，小便短赤、大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。可以应用清热利湿法。常用药物主要有白鲜皮、苦参、黄柏、马齿苋、苍术、金银花等。代表方剂有二妙散，方中用苍术、黄柏清热燥湿，同时又可根据临床表现酌加利湿通络、芳香化浊之品，达清热活血、利湿通络之功。

2.3 益气化湿 湿困日久，易伤脾胃之气。若伴见患者倦怠乏力，双下肢粗肿、沉重、无力，溃疡经久不愈，肉芽灰白，脓水清稀。舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。可加用温肾健脾、益气化湿之法，脾胃健运则湿无所生。一是运用燥湿健脾之品以助脾运化水湿，另外温补脾阳以扶正祛邪，正气充盛，则邪气自消[10]。可用参苓白术散加减以益气健脾，渗湿止泻，全方补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去。

2.4 温肾利水 肾主水，肾阳虚不能化气则水行不畅。慢性静脉功能不全患者病情迁延，湿邪阻滞三焦，气机不利，日久伤及脾肾阳气，脾肾阳气不足则肾不能主水，脾不能制水。此类疾病的水肿多见于年老体弱、多病久病之人，兼见虚象，如面色无华，恶寒怕冷，肿胀时消时长，舌质淡，脉沉弱等，表现为虚多实少之症，利湿兼以温药和之，治当扶正为主，温肾以化水，常用药物有肉桂、党参、补骨脂、杜仲等，常用方剂为真武汤。温补脾肾之阳气以振奋人体之气机，使气机通畅以运化水湿，乃“塞因塞用”之意[11]。

2.5 淡渗利湿 “湿在下焦宜淡渗利湿”，病位主要在肾与膀胱。淡能渗湿，使用甘淡利湿药为主，使湿邪从下焦排出。本类疾病常发于下肢肿胀、水肿，此为水湿雍盛停聚，湿注下焦或留滞于肌肤所致，肢体出现明显肿胀，且以小便不通为主要伴随证候，此为湿重于热，阻滞膀胱，水道不通。常用茯苓、泽泻、薏苡仁、木通、滑石等以淡渗利湿，因势利导。使湿从小便而去，常用的代表方剂如五苓散、猪苓汤，同时根据病情的轻重缓急酌情用量及配伍治疗。

总之，中医中“湿”来源广泛、伤人普遍。在慢性静脉功能不全的疾病中，常常夹杂其他病理因素，如瘀、寒、热、虚、痰等，在临床观察中发现，湿邪与其发生息息相关、不容忽视。临床应用的治湿之药多燥而善走，久用需防伤阴耗气，在治疗过程中应注意固护气阴。同时补益之品不可过早应用，以防止壅滞气机，助湿生热。因此在临床诊治过程中，要注重对湿的辨析，明确其性质、来源、病证特点等，与其他活血化瘀、清热益气、温经散寒等相结合论治，根据不同的特点来选择祛湿之法。