足踝手术患者静脉血栓栓塞症的预防研究进展*

陈慧娟 孙丽冰 孔祥燕

（北京大学人民医院1.创伤救治中心，2.护理部，北京 100044）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism,PE），其具有高发病率、高致死率，早期多无临床症状。DVT 是骨科术后常见并发症，是引起疾病和死亡的重要原因之一[1]。随着骨科手术技术的日益精细化，足踝手术越来越多见，包括Pilon骨折、踝关节骨折、跟腱断裂等。由于足踝手术常伴有不同程度软组织肿胀、韧带损伤，需长时间使用石膏或支具制动，具有血栓发生高危因素，一旦发生对患者造成严重影响。有研究显示，足踝手术DVT 常局限于小腿区域，通常与血栓形成后综合征（post-thrombotic syn⁃drome,PTS）有关，其发生率约占总DVT 发生率的30%，而形成PTS 将长时期影响患者的生活和工作质量[2]。而骨科患者血栓预防指南多集中在髋、膝等部位的骨科大手术中，足踝手术相对于骨科大手术下肢活动度高，制动时间短，研究报道的DVT发生率较低且变化范围较大，PE 发生及死亡病例罕见，VTE 预防循证证据不充分，且建议往往不一致，临床预防实践差异较大[3-5]。既往两项对于足踝手术DVT 预防情况调查发现，＜50%的足踝外科医师在临床中采取预防措施，70%认为预防有时候是必要的[6]，VTE发生率低是不采取预防措施的最常见原因[7]。本文对足踝手术患者围手术期VTE 预防的研究进展进行综述。

1 足踝手术VTE的发生率

静脉壁损伤、血流瘀滞及血液高凝是DVT发生的三大危险因素。对于足踝外伤患者，均会有不同程度的血流瘀滞和静脉壁损伤，VTE 风险增加。由于不同创伤程度、手术类型、诊断标准及测量终点，研究中报道的VTE 发生率差别较大[8]。Shibuya等[9]通过国家创伤数据库（2007～2009）评估足踝创伤患者血栓发生率，结果显示DVT 和PE 的发生率分别为0.28%和0.21%。Jameson等[10]在一项涉及近9万名患者的大型管理数据库研究中发现，踝关节骨折手术、全踝关节置换术、后足关节融合术或第1跖骨手术后有症状的VTE发生率小于0.3%。但也有研究报道，足踝关节手术后VTE 发生率高得惊人。Chien等[11]对不同足踝手术类型VTE发生率的综述显示DVT发生率为0.03%～36%。段连杰等[12]对2016年344 例足踝骨折患者进行调查分析，术前血栓发生率为13.66%，多发生于肌间静脉等小静脉，较少发生于下肢大血管。有2 篇研究显示如果没有进行预防，踝关节骨折[13]和跟腱断裂修复术[14]后，DVT 发生率分别高达28%和36%，需给予关注。

2 足踝手术VTE的危险因素与风险筛查

任何增加血液高凝、血流瘀滞或血管内皮损伤的因素都会增加血栓形成的风险[15]。2015 年及2017年美国足踝外科医师学会（American College of Foot and Ankle Surgeons,ACFAS）临床共识声明[8,16]指出，足踝疾病的危险因素包括患者自身相关、治疗过程相关、手术或创伤相关三个方面。患者自身相关因素包括VTE 病史（主要危险因素）、高凝状态（主要危险因素）、当前或近期癌症史（主要危险因素）、年龄＞60 岁、肥胖（体重指数＞30 kg/m2）、VTE 家族史、口服避孕药或激素替代疗法、静脉曲张、糖尿病或合并一种及以上伴随疾病、严重的足踝损伤；治疗过程相关危险因素包括长时间肢体固定（＞4 周，主要危险因素）、不能承重、住院治疗、卧床休息；手术或创伤相关的危险因素包括跟腱断裂、踝关节骨折、全踝关节置换术、后足关节固定术、全身麻醉。具有上述主要危险因素者发生VTE 风险分别是其他患者的5～23 倍、7～79 倍、2～3倍、3倍。Felcher等[17]在对16804例足部手术的回顾性研究中发现，VTE 病史、使用激素替代疗法或口服避孕药、肥胖是VTE发生的独立危险因素，其可导致发生VTE 的风险分别为4.6%、0.55%、0.48%。除上述外，较高的ISS 评分、脑卒中病史、外伤史、炎性结缔组织疾病、类风湿性关节炎、手术时间、手术解剖部位、止血带使用、近期航空旅行、吸烟等也是VTE发生的危险因素[1,9,11,18,19]。

风险评估模型可以帮助预测患者VTE 发生风险。虽然Caprini 和RAPT 风险评估量表在骨科大手术[20]和创伤患者[21]中的应用得到专家认可，但截止目前尚无公认的筛查工具来指导足踝手术的VTE预防[22-25]，且不鼓励在无症状的足踝手术患者中常规进行超声筛查[4]。ACFAS 临床共识建议当存在上述一个或多个主要危险因素时，临床医师应考虑采用多种方式进行VTE预防，包括使用药物预防。如果不存在主要危险因素，可以仔细考虑是否存在次要危险因素及其严重程度，评估其总体风险。英国国民健康服务（National Health Service,NHS）在下肢外伤需要支具或石膏固定的患者中使用Plymouth VTE 创伤评分进行评估，评估内容主要包括患者信息、目前药物治疗、家族史、身体状况和损伤类型，如果分值超过3 分，则进行低分子肝素预防，但有研究指出其评估的准确性只有55%，在足踝手术患者中的有效性没有得到验证[26,27]。Blanco 等[28]使用NICE推荐的静脉血栓栓塞风险评估工具（https://www.nice.org.uk/guidance/ng89/resources）对足踝创伤患者进行风险评估，工具包括血栓发生风险和出血风险，对于血栓高危患者，采用低分子量肝素进行预防，直至不再制动和（或）负重，结果发现症状相关VTE发生率较低，结果无统计学意义，但跟腱断裂患者比踝关节骨折患者更早发生VTE，且发生率更高，可能与跟腱断裂导致小腿肌肉泵功能障碍有关。另外Charlson 共病指数根据特定疾病的死亡率相关风险，分别赋值为“1、2、3或6”分，研究指出得分≥1，PE 发病率增加12 倍，死亡风险增加150 倍，学者认为在DVT 预防中应对Charlson 指数≥1 的人群进行重视[29]。Calder 等[30]在Meta 分析和证据总结中建议，患者有VTE/DVT病史或有以下两种或两种以上的危险因素（癌症活跃期或正在治疗、60 岁以上、吸烟、入院时重症、脱水、肥胖、使用激素替代疗法、用含雌激素的避孕疗法、静脉曲张伴静脉炎），可考虑采取药物预防措施。

3 足踝手术VTE的预防

专家组建议对于足踝手术不常规进行VTE预防，但对于高危患者，建议对每个患者进行风险分层以确定适当的预防过程，并采用多模式VTE预防方法。

3.1 基本预防

所有基本预防措施都应常规使用，减少可改变的高危因素（如停止口服避孕药或激素替代疗法）、早期活动、缩短绝对卧床时间和住院天数，尽可能减少全身麻醉等。患者早期康复活动应该被鼓励，早期踝关节锻炼和承重练习有助于重新启动小腿肌肉泵。如果病情允许，可使用可移动设备替代硬石膏，并进行早期踝关节运动。如果石膏必须使用，石膏下方肌肉的等长运动已被证明可以增加腘静脉的峰值流速，对一些患者可能也是一种选择[31]。另外在足踝手术中，止血带有助于减少手术过程中的出血量，然而术中使用止血带是否会增加血栓形成风险也有争议[32]。Maffulli 等[33]指出，与对照组相比，应用止血带患者血栓形成更为常见，但两组之间未计算这种增加的统计学意义。Simon等[34]对117 例接受前足手术的患者用大腿止血带后，并未显示增加血栓发生率。

3.2 机械预防

一般认为当患者有明确的危险因素，机械预防同基本预防，可常规连续用于术中和术后，包括间歇性充气加压装置、足底泵、分级加压弹力袜等。前两者主要通过对下肢不同部位施加不同的压力，提高静脉流速来减少静脉淤积。而弹力袜可减少肢体的整体横截面积，增加静脉流速，减少静脉扩张，降低静脉淤积和DVT 发生风险[35]，目前已有不同类型的弹力袜。Sultan等[36]在研究中利用腿部的激光轮廓来制造一种精确适合患者的弹性长袜，并利用一种金属框架的袜子涂抹器，协助进行弹力袜的穿戴，他们认为袜子的顶部不应该拉到膝盖以上，因为它可能会卷边或滑下造成“止血带效应”，研究中发现受伤后早期应用弹力袜可以帮助减轻患肢的肿胀。

2012 年美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians,ACCP）建议，骨科大手术患者使用药物预防或间歇性充气加压装置进行VTE 预防。尽管在骨科大手术中机械预防因其无创性和低并发症得到广泛使用，但足踝手术术中和术后患肢往往伴有石膏、支具或手术敷料而无法或不宜进行，此时可在对侧肢体实施预防[37]。2014 年的一篇综述显示，与对照组相比，机械预防将DVT 的发生率从26%降低到13%[38]。然而，目前研究结果并不一致，缺乏对足踝外科医师使用机械或药物预防的明确建议，什么时候开始以及用什么方法进行预防仍然是一个争议问题。

3.3 药物预防

Heijboer 等[5]对膝关节以下手术进行药物预防后的患者进行研究，结果发现抗凝预防可将VTE的风险降低3 倍，但同时增加了2 倍发生出血不良事件的可能性。考虑到足踝手术VTE发生率较低，对需要制动患者，不推荐常规使用药物预防[30]。共识建议在治疗足踝疾病过程中，应根据每位患者独特的风险效益分析，以决定是否采用药物预防措施，这包括权衡出血与VTE 发生风险[8]。文献多认为如果患者风险不高，没有必要进行药物预防，但具备什么条件后构成足够的风险来进行药物预防还不清楚。

常见的药物预防种类包括华法林、阿司匹林、低剂量普通肝素（low dose unfractionated heparin,LDUH）、低分子量肝素（low weight heparin,LM⁃WH）和利伐沙班等。华法林使用过程中需积极监控国际标准化比率（international normalized ratio,INR）维持在2～3，并在术前至少3 d 停止使用[39]。阿司匹林和其他药物联合治疗时，胃肠道出血的相对风险会加重。目前没有足够证据支持在高危患者中使用阿司匹林作为一种单独的预防措施，而对于已经使用阿司匹林并计划进行小手术的患者，建议在手术前后继续服用阿司匹林，而不术前停药7～10 d[16]。在术前2～3 d停止使用华法林的情况下，LDUH可以进行桥接，提供一种廉价、非肠道给药、低出血风险的抗血栓形成方法。LMWH可有效降低临床上VTE 和PTS 的发生率，且较少引起肝素诱导的血小板减少症，然而LMWH存在潜在的皮下注射部位血肿发生可能性。2018 中国血栓性疾病防治指南[40]指出，足踝手术患者使用LMWH 时，应在手术后12～24 h 内开始，理想情况下在制动期间持续进行，至患者不再明显减少活动能力。在药物预防过程中一定要注意其副作用，包括伤口并发症、感染和肝素诱导的血小板减少[1]，及时观察、动态评估VTE发生风险，早期进行预防措施调整。另外下腔静脉过滤器不应常规使用，主要用于既往有VTE病史和药物预防禁忌时[39]。

4 小结

综上，足踝手术患者VTE总体发生率较低且不同手术类型发生率差异较大，VTE 风险分层至关重要。足踝外科医师应尝试对患者进行VTE 风险分层，高危人群应制定预防计划并开展针对性的健康教育[41]。危险因素可能是特定于患者的、与治疗过程有关、和（或）与手术或损伤本身有关。多模式VTE 预防策略应侧重于调整可改变的危险因素，早期活动，使用机械预防，并仔细权衡进行药物预防。预防措施的使用应由临床医师和患者在讨论与个人有关的潜在利益和危害后商定，最好在术前或受伤后立即进行，如果患者的风险水平发生变化，可能需要在临床过程中随时调整。