肠腔预减压术在腔镜治疗结肠癌性梗阻一期切除吻合中的应用

张平 彭晓锋 王建锐 林建涛 林峻岭 陈金欣

恶性肠梗阻又称癌性肠梗阻，多见于结直肠癌患者。在治疗恶性肠梗阻的多种手段中，手术治疗仍然是恶性肠梗阻最为有效的治疗手段［1］。近年来，有学者利用腹腔镜完成肠梗阻手术治疗，取得满意的临床效果，为了保证腹腔镜手术的效果，术前、术中、术后的管理是必不可少的环节［2］。术中运用肠腔预减压术可以为腹腔镜手术创造更大的操作空间。术中结肠灌洗（ICI）是最常见的肠腔减压术，不仅清除肠道内的各种积存物，减轻肠腔内压力，而且使扩张的肠管收缩，从而达到结肠一期切除吻合的目的。本文通过分析广东省陆丰市人民医院普通外科自2017 年1 月至2019 年1 月收治的56 例恶性结肠梗阻患者的临床资料，总结肠腔预减压术在腹腔镜外科手术治疗急性恶性结肠梗阻的应用效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组56 例中男35 例，女21 例；年龄32-78 岁，平均年龄（48±12）岁。入院前肠梗阻时间3-6d，均有腹痛腹胀、肛门停止排气排便等症状，部分病例同时有恶心、呕吐、发热、脱水等表现。56 例均为结肠癌引起低位肠梗阻，其中升结肠癌17 例，结肠肝曲癌6 例，横结肠癌5 例，结肠脾曲癌8 例，降结肠癌8 例，乙状结肠癌12 例。肿瘤大体形态：肿块型20 例、浸润型15 例、溃疡型21例。组织学分类：腺癌40 例，粘液癌10 例，未分化癌6 例；Dukes 分期：A 期8 例，B 期31 例，C 期15例，D 期2 例。

1.2 治疗方法患者入院后考虑为肠梗阻，均行腹部立位X线平片、超声或CT 检查，表现为低位或闭襻性结肠梗阻，部分病例可见腹部肿块。经24-36 h 保守治疗后，对肠梗阻仍不见缓解或进行性加重者，急诊在全麻下行腹腔镜探查术。对于右半结肠癌梗阻，我们采用的步骤是：（1）行腔镜探查；（2）取下腹部正中一长约5 cm 切口；（3）距回盲部10.0 cm 回肠处进行小肠减压，后将吸引管经回盲辦置入盲肠行结肠减压，关闭回肠减压口，临时闭合腹部切口建立气腹；（4）腹腔镜下行右半结肠游离、淋巴结清扫及血管根部结扎；（5）将右半结肠从腹部切口拉出体外，切除右半结肠，行回结肠侧侧吻合。对于左半结肠癌梗阻，我们采取的步骤是：（1）行腹腔镜探查；（2）在下腹部作一绕脐切口，长约5 cm；（3）距回盲部20 cm 回肠处进行小肠减压，后将吸引管经回盲辦置入盲肠行结肠减压；（4）临时关闭回肠减压口及腹部切口建立气腹，腹腔镜下行左半结肠游离、淋巴结清扫及血管根部结扎；（5）将左半结肠从腹部切口拉出体外，切除左半结肠；（6）将0.9%生理盐水从回肠原减压孔灌入，至结肠近心端断端排出；（7）一期吻合结肠；（8）略扩大右下腹Trocar 口，将末端回肠自Trocar 口拉出体外，利用原回肠减压口回肠造瘘。术中均行结肠一期切除吻合术，吻合口旁置引流管。术后每日扩肛2 次至肠功能恢复，继续抗感染、支持和对症治疗。

2 结 果

本组患者腹腔内均有淡黄色混浊腹水，量约250-1000 ml 不等；梗阻近端肠壁充血水肿、肠管极度扩张，最粗直径达12 cm，以升结肠为著，并延及小肠。所有病例均施行一期切除吻合术；所有手术均在腔镜下完成，无中转开腹。治愈56 例，无围手术期死亡。发生吻合口瘘3 例（5.4%），均为左半结肠癌术后，经保守治疗治愈。出现切口感染3 例（5.4%），经清创换药后痊愈；无腹腔内感染及其他严重并发症发生，无再次手术病例。所有患者均痊愈出院，住院时间15d 以内者38 例，16-20 d 12 例，超过20d 6 例。

3 讨 论

右半结肠行一期肿瘤切除肠吻合已被普遍接受，阻碍左半结直肠癌并急性肠梗阻一期手术的主要原因：（1）术前无法做到充分的肠道准备，一期切除吻合后存在吻合口瘘的危险高；（2）分期手术存在许多弊端，甚至手术间隔期间肿瘤还会继续 进 展，延 误 根 治 切 除 的 机 会［3，4］。Dudley 和Racliffe 于1980 年首次提出在梗阻性左半结直肠癌根治术中采用ICI、一期切除癌肿、一期吻合肠管的方法，并取得较好临床疗效［5］。随着急救措施的完善、广谱抗生素的应用、术中肠道清洁、腹腔污染的处理等方面的进展，许多人倾向于对左半结肠破裂患者行一期修复手术［6］。本研究在处理右半结肠癌梗阻时，先在患者下腹部开一5cm的小口，通过扩张肠管进行肠腔减压后再行腔镜手术；对于左半结肠癌梗阻，则在距离回盲部20cm小肠处行减压后在腹腔镜下切除左半结肠肿瘤，最后一期吻合结肠。我们体会到肠腔预减压术的优点：（1）明显缓解肠管扩张，为腹腔镜手术创造空间；（2）通过灌洗，将结肠内的粪便、积液及大量细菌除去，达到常规术前肠道准备的效果，且0.9%氯化钠温盐水也有利于肠道功能的恢复。另外，我们也注意到灌洗过程中冲洗液压力不可过大，动作需轻柔，避免损伤肠管；术中要做到灌洗彻底，重视无菌、无瘤观念，避免腹腔污染。本研究结果显示：通过肠腔预减压术，56 例患者均在腔镜下完成结肠一期切除吻合术，无中转开腹；无围手术期死亡。术后并发症较少，仅有吻合口瘘及切口感染各3 例，无腹腔内感染及其他严重并发症，所有患者最终均痊愈出院。

综上所述，肠腔预减压能够有效清除梗阻部位上端的肠腔积气、积液及积粪，为腹腔镜手术创造更大的操作空间，同时具有改善肠管血运、减轻肠管水肿、减少毒素吸收的优点，为腹腔镜下结肠一期吻合手术创造了有利条件，避免了传统的大切口剖腹手术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，建议临床应用与推广。