新型冠状病毒肺炎患者实施无痛纤维支气管镜的体会

王加芳, 戚忠, 陈治军

(武汉市第一医院麻醉科, 湖北 武汉 430022)

2019年12月新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情暴发, 目前已进入“全球大流行”状态, 成为近百年来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的突发公共卫生事件[1-2]。目前研究报道显示, COVID-19患者的临床表现仍以呼吸系统症状为主, 早期症状主要为发热、干咳、乏力, 重症患者多在 1 周后出现胸闷、呼吸困难、呼吸窘迫, 部分患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和感染性休克[4]。

纤维支气管镜(纤支镜)作为呼吸系统疾病诊断和治疗的重要工具, 在临床工作中得到广泛使用[5-6]。通过纤支镜支气管吸引、保护性标本刷、支气管肺泡灌洗(BAL)、组织活检等可以获取下呼吸道的标本, 可以测定肺组织内病毒含量, 进行细菌检测明确有无继发感染, 观察有无痰栓堵塞, 气道上皮局部炎症反应等情况, 还可以通过纤支镜清除气道内异常分泌物、注射化痰药等治疗。目前无痛纤支镜技术已广泛的运用于临床, 相较于表面麻醉和清醒镇静, 对患者和检查者是一种更舒适的方式[7-8]。但是由于COVID-19是一种全新的传染性疾病, 检查过程中医务人员该如何实施防护、无痛纤支镜该如何实施镇静, 诊疗过程中有哪些注意事项, 这些都给呼吸内镜医生和麻醉医生提出了新的问题和挑战, 目前国内外文献还没有相关的研究报道。本文针对目前COVID-19患者需行纤支镜诊疗的现状, 参考中华医学会麻醉学分会制订的《中国麻醉学指南与专家共识(2014版)》[9], 结合我们自身的临床实践经验, 总结归纳COVID-19患者实施无痛纤支镜诊疗术的麻醉体会, 以引导奋战在一线的麻醉科医生和呼吸内镜医生安全有效地实施无痛纤支镜诊疗术。

1 COVID-19患者实施无痛纤支镜的目的和意义

COVID-19为一个全新的疾病, 我们对此疾病了解非常有限, 病毒的致病机制, 靶器官的病理生理改变等目前还不是很清楚, 尚有待科研人员和临床工作者进一步的探索。通过纤支镜支气管吸引、保护性标本刷、BAL、组织活检等可以获取下呼吸道的标本, 可以测定肺组织内病毒含量, 进行细菌检测明确有无继发感染, 观察有无痰栓堵塞, 进行病变组织活检等, 还可以通过纤支镜清除气道内异常分泌物、注射化痰药等治疗。

纤支镜诊疗是一种刺激强度大、患者不适感强烈、低氧血症发生率高、风险较大的操作。大部分患者对纤支镜操作怀有焦虑、紧张、恐惧的心理, 检查过程易发生咳嗽、血压升高、心律失常等, 少部分患者因不能耐受, 使检查无法完成[10]。无痛纤支镜是指在患者实施纤支镜诊疗过程中给予镇静镇痛药物, 使患者处于一个无痛苦、无知晓的麻醉状态接受检查, 目前已广泛用于临床, 它可以有效抑制患者的不良反应, 最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险, 对患者和检查者是一种更舒适的方式[11-12]。

COVID-19是一种传染性很强的呼吸道传播疾病, 可经呼吸道传染。纤支镜诊疗是高危操作, 操作过程中患者呛咳导致气道内的分泌物或血液喷溅到周围环境中, 产生飞沫或气溶胶, 增加病毒传染的风险。COVID-19患者纤支镜诊疗时实施深度镇静或全身麻醉, 可以有效抑制患者的呛咳反射, 减少传染风险。

在COVID-19患者实施纤支镜诊疗的过程中, 我们采用一种在泌尿外科手术或关节镜手术中用来收集手术冲洗液的一次性医用无菌塑料保护套, 包裹覆盖患者的头面部, 避免患者呛咳产生的分泌物、气溶胶等污染环境。这可能会增加患者的恐惧感, 因此, 建议纤支镜诊疗在深度镇静或全身麻醉下进行。

2 无痛纤支镜的禁忌证

无痛纤支镜的禁忌证主要有以下几个方面: 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病, 如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等; 有麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者; 饱胃患者或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留不宜行静脉麻醉者; 有明显出血倾向者等。详见《中国麻醉学指南与专家共识(2014版)》[9]。

3 安全防护放在首位, 加强感染控制培训, 严格执行相关规定和流程

(1)如条件允许, 建议在负压的环境内实施操作, 在消毒条件良好的情况下, 也可以考虑在通风良好的常压环境下进行。

(2)纤支镜检查是高危操作, 面对患者时必须采用隔离飞沫和接触的防护措施[13]。因此, 医务人员要采取三级防护标准进行防护: N95口罩、帽子、医用防护服、手套、隔离衣、护目镜+防护面屏或防护头罩、鞋套, 需佩戴带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和正压医用防护头套[14]。

(3)医务人员需严格执行高风险暴露防护服着装流程和脱卸流程[15]。

(4)检查过程中可采用一次性医用无菌塑料保护套, 包裹覆盖患者的头面部, 尽量避免患者呛咳产生的分泌物、气溶胶等污染环境。

4 COVID-19患者实施无痛纤支镜简易流程

4.1 麻醉前评估与准备

检查前1 d访视患者, 做好麻醉前评估。重点判断患者的心肺功能, 是否存在困难气道, 交代检查前注意事项, 与患者签署知情同意书。在实施麻醉前, 准备好呼吸机, 监护仪, 备视频喉镜、气管导管、喉罩等气道工具; 准备好无痛纤支镜, 检查所需的麻醉药品及抢救药品(丙泊酚注射液, 右美托咪定200 μg用生理盐水稀释至100 mL, 舒芬太尼50 μg用生理盐水稀释至100 mL, 瑞芬太尼1 mg用生理盐水稀释至100 mL, 阿托品、麻黄素稀释备用)。待患者入室后, 与内镜医生和护士再次核对患者的基本信息, 开放静脉通路。

4.2 麻醉实施

选择深度镇静保留自主呼吸与气道表面麻醉相结合的复合麻醉方式, 麻醉过程中持续监测患者的血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。建议采用内镜面罩吸氧, 如无内镜面罩, 也可以使用单鼻导管吸氧, 氧流量3～5 L/min, 先预充氧3～5 min。静脉推注稀释的右美托咪定0.5 μg/kg, 舒芬太尼0.1 μg/kg, 5 min 后静脉缓慢推注丙泊酚1～2 mg/kg, 随时关注患者的意识情况, 患者意识消失, 呼之不应, 即停止给药, 并用一次性医用无菌塑料保护套, 包裹覆盖患者的头面部, 尽量避免患者呛咳的分泌物污染环境。

4.3 实施镜检

有经验的2名麻醉医生配合, 1名专门负责监护患者和管理呼吸, 1名负责抽药给药, 2人分工合作, 保证检查顺利进行。进镜后, 内镜医生会通过纤支镜的活检通道进行2次气道表面麻醉。第1次在声门上, 内镜到达声门口, 朝向声门注射2%利多卡因2 mg/kg。2～ min后, 纤支镜过声门, 到隆突上位置, 再注射2%利多卡因2 mg/kg, 退纤支镜到声门外, 2～ min后等表面麻醉起效后, 继续实施操作。检查过程中可依据检查时间和患者的反应追加丙泊酚和瑞芬太尼, 丙泊酚30～50 mg/次, 瑞芬太尼5～20 μg/次。术中给氧流量5～10 L/min, 患者SpO2低于90%时给予托下颌处理, 低于80%时嘱内镜医生停止操作, 退出纤支镜, 给予面罩呼吸机辅助通气, 待SpO2高于90%再继续进镜检查。

纤支镜为气道内操作, 患者的呛咳反射常较剧烈, 采用以上深度镇静结合气道表面麻醉的复合麻醉方式, 虽能有效抑制患者的呛咳反射, 避免循环的剧烈波动, 但患者的呼吸或多或少都会受抑制, 加之纤支镜为气道内操作, 麻醉医生与内镜医生共用呼吸道, 这就大大增加了检查过程中气道管理的难度, 这也是无痛纤支镜实施过程中首要关注的问题。在临床实践中我们发现, 虽然患者会出现呼吸抑制, 但这种呼吸抑制多为一过性, 一方面我们通过预给氧增加氧储备来降低患者低氧风险, 另外我们可以通过监测患者的PETCO2来判断患者呼吸抑制的情况, 提前给予托下颌开放气道或面罩辅助通气等处理, 大大降低患者低氧血症的风险。一旦患者的呼吸恢复正常则较少会发生低血氧饱和度的情况。

4.4 麻醉复苏

检查结束后, 小心移除患者头部的一次性医用无菌塑料保护套, 将患者送至指定的复苏区域继续给予监护和吸氧, 待患者完全清醒后送返病房并交班。

4.5 检查后处理

完成支气管镜检查后, 应立即用流动水洗手和(或)使用速干免洗手消毒剂进行手消毒。结束所有支气管镜诊疗操作后, 所有医护人员更换全套防护用品, 并严格进行手卫生后, 再进入生活区。严格按照消毒规范, 做好支气管镜及其他相关设备、诊床及地面等的清洁与消毒[9]。按照要求进行空气消毒, 如房间紫外线消毒, 每次时间≥30 min。完成消毒流程后, 开窗通风。关注气管镜室工作人员的健康情况, 每天监测医务人员体温和呼吸系统症状[16]。

我院COVID-19患者实施无痛纤支镜诊疗过程中采用的是深度镇静保留自主呼吸与气道表面麻醉相结合的复合麻醉方式, 而没有实施控制呼吸的全身麻醉, 主要有2个方面的原因:(1)我院前期常规开展的无痛纤支镜诊疗术多采用这种麻醉方式, 麻醉医生对麻醉过程较熟悉, 对可能出现的麻醉并发症处理比较有经验;(2)这种麻醉方式比较经济高效, 对于常规的短小操作, 在保证患者安全的前提下, 可以显著提高临床工作效率。控制呼吸的全身麻醉对COVID-19患者实施无痛纤支镜诊疗也是一种较佳的麻醉方式, 它可以有效地管理患者的呼吸, 隔离气道, 降低医务人员的暴露风险, 对于时间较长较复杂的纤支镜操作优势尤为明显, 今后也可开展此方面的工作, 积累相关的临床经验。

综上所述, 无痛纤支镜诊疗过程中需加强医务人员的防护和实施过程的防护, 加强麻醉过程中患者的监测, 强化风险意识, 提高麻醉过程中出现意外情况的处理能力, 最大程度保障患者和医务人员的安全。依据前期的临床实践经验, 我们认为只要防护到位, 严格按照诊疗规范实施镇静/麻醉, 医务人员和患者的安全就能够得到充分保障。