新冠肺炎防控对医疗机构防疫能力体系化建设的启示

钟贵陵，宋振耀，张家康，仇 实

2019年底开始扩散蔓延的新冠肺炎疫情是新中国成立以来，传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件。国务院依法将新冠肺炎纳入乙类传染病、采取甲类措施严格管理。全国一盘棋、统筹各方面力量投入疫情防控，把控制传染源、切断传播途径作为关键着力点，打响了疫情防控的人民战争，疫情防控形势积极向好的态势不断拓展[1]。在这场新冠肺炎防控的战“疫”中，作为一线救治力量的医疗机构被推上了风口浪尖，一些短板弱项和难点问题在疫情防控中充分暴露，发人深省、引人深思。新冠肺炎疫情防控对医疗机构能力建设有诸多启示，对医疗机构建设发展将产生深远影响。

1 医疗机构在疫情防控中暴露出的短板

1.1 医疗机构公卫素养不足 现阶段，公共卫生服务与医疗服务、疾病控制与临床治疗在协同、衔接上还不够顺畅，医疗体系与疾控体系功能上有交叉，建设上脱节，临床医学和公共卫生领域二者逐渐被割裂，公共卫生医生缺乏必要的临床锻炼，医疗机构诊疗服务工作繁重，预防为主的观念淡薄、对公共卫生重视不够，容易忽视对医务人员公卫技能的培训，临床医生缺乏公卫思维和公卫意识，对传染病的发现、报告不熟悉，公共卫生事件发生后，缺乏必要的敏感性。除了传染病专科医院和发热门诊外，综合性医院大多三区两通道设置不规范，医务人员和就诊患者存在交叉现象。

1.2 医院全员感控能力偏弱 疫情初期，医务人员对感控工作的重视不够、个人防护能力不足，国内医务人员因医疗救治工作被感染的人数超过3 000人。防控工作中，普通门诊防护过度与防护不足的现象并存，部分医务人员对防护级别和防护流程还存在模糊认识，缺乏从原理上认识感控的能力。多数内镜中心、耳鼻喉科、口腔科只能停诊。因专业认同、福利待遇等原因，医院公共卫生人员数量不足、水平不高等问题较普遍[2]，感控、疾控工作不同程度被边缘化，感控专业没有规培，留不住人，由其他专业改行而来的较多。临床科室手卫生、个人防护、物表和环境消毒、医疗垃圾和废弃物收集等感控流程不够规范。保洁、保安、物业等医疗辅助人员消毒等感控能力培训容易被忽视。

1.3 卫生防护物资储备不规范 疫情发生后，多数医院库存防护用品不足2周的使用量。疫情前期防护物资过度使用等浪费现象比较突出，随着时间推移，防护用品不足的现状越来越凸显，反映出医疗机构防疫物资储备机制不完善。全国多数医院防护物资紧缺，接受捐赠的防护用品，品规型号不一、标准不同、良莠不齐。

1.4 患者信息和流动性难以精准掌握 《基本医疗卫生与健康促进法》首次将医院明确定义为“公共场所”，医疗机构除了具备公共场所“开放性、人员集中且流动性大”的共同属性外，最大的特点在于，流动人员主要为患者，感染风险高。现有制度机制下，患者到医疗机构就诊的挂号方式主要为网络预约、电话预约和现场挂号3种方式，挂号所提供的基本信息较少，发热患者难以全过程追溯；同时，患者健康素养、防护意识等参差不齐，增加了医院防控难度。

1.5 医疗机构向应急状态转换不顺畅 突如其来的疫情打破了医疗机构惯性运行和平衡，疫情严重的地区重症、感染等科室一床难求，其他科室患者大幅减少，科室合并运行。应急状态下，医院运行模式将发生颠覆式变化，床位、人员需全院统管，绩效核算、应急管理等困难矛盾凸显，医院收治锐减，医护人员因收入下降而主动或被动离职。由于平时预想不足，没有预先推演，疫情防控中各医疗机构大都是边开展防控工作边调整运行模式边解决现实问题，在探索中前进。

2 对医疗机构防疫能力体系化建设的思考

2.1 以法制手段推进预警监测体系建设

2.1.1 强化医务人员传染病防治法规意识 这次疫情暴露出重大疫情防控体制机制、公共卫生应急管理体系等方面存在的短板弱项。生物安全已纳入国家安全体系并上升为国家战略，医疗机构应加强疫情管控的制度规范建设、管理能力建设，强化国家传染病防治法、预检分诊管理规定、感控规定等宣贯，将法规考核作为业务考核的一部分，增加比重，增强医务人员法制意识。对医务人员进行疾控技能培训，深化对全球新发传染病的严峻形势的认识，规范传染病报告制度，特别是传染病和不明原因聚集性病例的报告。

2.1.2 发挥重大传染病预警监测哨点作用 医疗机构作为突发公共卫生事件监测预警中的一环，发挥着极为重要的作用，应加强的三道关口。①预检分诊作为医院疫情防控工作的第一道关口，应得到进一步的重视和加强，疫情期间应当前置预检分诊，充分考虑到预检分诊实际情况，要有足够的空间，增加人员，弹性排班，充分发挥作用。②发热门诊、肠道门诊、急诊、感染内科、呼吸内科、消化内科等作为疫情防控的第二道关口，也是整个防控链条的重中之重，应当规范展开，切实发挥筛查作用。③其他科室作为疫情防控的补充，是第三道关口，应提升预警和识别能力。

2.1.3 设置疾病预防控制科并纳入属地疾控体系 整合感控控制科和公共卫生科等科室人员和职能任务，在医疗机构规范设立疾病预防控制科，并嵌入国家公卫体系之中，作为同级疾控中心的补充，加强医疗机构与同级疾控机构的联系，接受同级疾控中心的业务指导。疾病预防控制科增加公共卫生执业医师的数量，医师系列要取得公共卫生执业医师资格证书才能上岗。

2.1.4 整合发热门诊和肠道门诊为防疫门诊 将季节性开设的发热门诊、肠道门诊等进行整合，规范化设置防疫门诊。防疫门诊是发现突发公共卫生事件苗头的前哨，其识别和应对突发公共卫生事件的能力将直接影响整个突发公共卫生事件防控工作。科学论证防疫门诊布局设置、人员配备、运行模式等，理清人才发展路径问题和教育培训，大力提升防疫门诊医务人员的疾控素养和敏感性。条件允许的综合性医院，可以建立集防疫门诊、病原检测、传染病收治、感染防控等功能于一体的新型感染性疾病防控救治模式。

2.2 以战备思维引领应急动员体系建设

2.2.1 突发公共卫生事件的特性要求医疗机构必须建立完备的动员机制 重大突发公共卫生事件的发生具有突发性、偶然性，留给我们准备的时间很短，甚至没有准备时间。从本次新冠肺炎疫情看，组织29个省区市和新疆生产建设兵团、军队等调派330多支医疗队、41 600多名医护人员驰援湖北，对举国动员体制进行了一次紧急拉动，获得了很多有益经验。具体到每支医疗队或多或少存在临时抽组、准备不充分、出发忙乱等情况，这就要求平时必须建立完备的动员机制，做到预有准备，一声令下、随时出动、秩序井然。

2.2.2 做好疫情防控工作需要用战备思维解决应急动员中的问题 人与新发传染病的斗争，在动员机制、应对准备等方面都与战争有相似之处，重大传染病暴发疫情的发生的概率比战争发生的概率更大，其危害和影响不亚于一场局部战争，将战备思维贯穿医疗动员的整个过程是解决医疗动员问题的一条捷径。习主席说“用药如用兵、用医如用将”，在重大突发公共卫生事件防控准备中，按照战备等级转换的理念建立响应等级转换流程，明确每种响应等级情况下，医疗机构应该完成的工作和时限；按照“三分四定”的要求落实物资标识、装卸载计划等；实案化抽组方案、实战化训练演练、实物化储备物资，宁可备而不用，不可用时无备。一旦需要，能够在最短的时间内将有限的医疗资源动员起来，合理调配、优化使用，防控工作准备越充分，疫情就越可控，造成的损失和影响就越小。

2.2.3 突发公共卫生事件应急动员举措必须固化 ①腾空床位，建立相对独立的隔离病区。立足当前，医疗机构要将设置隔离病区实案化，结合单位实际，选择一栋独立的楼宇作为隔离病区使用，做实做细床位腾空、病区设立、设备调整、收治容量等方案计划，确保属地一旦发生重大突发公共卫生事件，能够闻令而动、依案而行，腾空床位，建立隔离病区，保持规范秩序；着眼长远，在医疗机构建设发展和布局规划中将未来发生重大突发公共卫生事件，医院收治患者考虑进来。②抽组队伍，保持相对稳定的应急救治力量。医疗机构常规抽组一支应对重大突发公共卫生事件的救治力量，完善人员抽组和动员方案，规范医疗救治训练，确保建立一支训练有素的队伍，疫情防控的战斗一旦打响能够不经补充准备，不经临战训练，随时投入战斗，迅即接管本单位隔离病区或前出支援疫区。同时还应建立1～2支预备队，确保疫情扩大能够随时顶上。③建章立制，常备科学完善的方案预案。每次疫情防控的经验都是血的教训换来的，必须加以固化。结合非典防控和新冠肺炎防控工作实际，修订完善和固化接诊收治、疫情报告、病例转运、流调处置、院感防控、人员管控、后勤保障等各类流程，完善方案预案，增强科学性、可行性和操作性，结合每次疫情防控实际稍加修订便可顺畅执行。

2.3 以实战要求牵引能力储备体系建设

2.3.1 物资储备基数管理、模块设置 建立卫生防疫物资储备规范，区分国家和省级层面提出指导意见，规范各级医疗机构卫生防疫物资储备的品种及规模。①个人储备。为达到标准化、规范化要求，定义1医2护1周出勤所使用的个人防护物资和洗消用品数量为1个防护用品基数，按照防护级别的不同区分一级防护基数、二级防护基数、三级防护基数。②单位储备。各医疗机构根据科室消耗情况确定防护用品储备月量，常规可按3个月消耗量储备，并建立轮换更新机制。③规范管理。防护用品属于医用耗材，各科室内部应建立请领登记制度，严格医用耗材管理，防止防护用品的浪费和管理失控。

2.3.2 人员储备全局谋划、实编实备 从本次新冠肺炎疫情防控情况看，一旦出现疫情，医疗机构医务人员紧缺和闲置并存，急诊、呼吸、感染、重症等科室医护人员不够用，外科医生闲置等现象较为普遍。为更好应对疫情，从医院全局谋划，建立实编实备的人员储备机制，充分利用现有的人力资源需要认真思考。加强一线科室医务人员储备、加强专家队伍储备，特别是发热门诊人员的选择和培养方面，考虑到发热门诊医护人员的心理承受能力、工作负荷等，宜确定心理素质好的年轻内科医生为发热门诊出诊的首选对象，一个月轮换一次，加强平时培养。疫情期间，应考虑到防护用品的使用时限、人体生理需要、体力承受能力、吃饭休息等因素，兼顾节约防护用品的原则，确定排班原则，合理编排班次。

2.3.3 技术储备一专多能、指标量化 建立技术能力指标，细化和量化不同岗位能力考评体系。医疗机构引进先进的感控理念，全体医务人员均应熟练掌握消毒、防护等感控基本技能。疫情防控重点科室人员和医疗队队员均应熟练掌握急救技术和重症监护相关设备使用，每个医护人员掌握自己角色所需的技能。综合性三甲医院检验科均应具备核酸初筛检测能力，并作为一个重要指标纳入医院能力建设标准。

2.4 以基地训练带动培训考核体系建设

2.4.1 依托现有资源建立国家级培训演练基地 着眼应对未来可能的生物安全事件，充分利用现有资源条件，依托北京小汤山医院、武汉火神山和雷神山医院，建立3个国家级训练基地，建立建强培训师资、科学设置培训内容、优化评价和考核体系，组织国内综合性三甲医院基地化训练，形成应对大规模突发公共卫生事件培训和演练机制。以3年为1个周期，将国家公立三甲医院抽组的医疗队轮训一遍。3个国家级基地，每个月承办1期，各培训基地根据实际情况合理确定每期培训的医疗队数量。

2.4.2 分层级完善医疗队训练和考评体系 据了解，中国经世界卫生组织认证的国际紧急医学救援队5支，并设立4类37支国家级紧急医学救援队。应借鉴军队经验，建立和完善国家级和省级两级认证体系，加大国家和省级紧急医学救援队力量建设。参加国家级基地化训练的骨干作为本单位的示范力量，负责培训本级医务人员。采取理论考试、实操考核、桌面推演等形式对培训效果进行检验，重点考核预检分诊、标本采集及送检、个人防护、病例转运、交通工具消毒、终末消毒、人员管控等基本技能。由省级卫健委组织属地三甲医院常规设置1～2支医疗队，每支队伍100人，为应对重大突发公共卫生事件预备力量，医疗队常态备勤，做好本地收容准备和应急支援准备。以省级行政区域为单位建立考评体系，定期选择部分医疗队进行拉动，检验应急准备情况和处置能力。

2.4.3 将防疫能力指标纳入医院等级评审 疾控不过硬，医疗等于零；感控不过关，越干心越慌。目前，需要考虑的不单单是传统意义上的传染病，随着科技进步和生物技术进展，生物安全重要性越来越凸显，生物战争、生物恐怖、生化危机风险越来越高，突发公共卫生事件不确定性和隐匿性增加，对医疗机构防疫能力体系化建设提出了更高要求，将防疫能力考核评价纳入医院等级评审之中势在必行。建议将以下7个方面的内容纳入三甲医院等级评审：①传染病防治相关法规制度培训学习；②公共卫生执业医师数量和持证上岗情况；③传染病预警监测、疫情报告、流调等工作开展情况；④病原检测能力特别是核酸检测能力情况；⑤负压救护车、负压头盔等设备状态和操作；⑥疾病预防控制科、防疫门诊等设置和能力情况；⑦负压隔离病房和普通隔离病房，内镜、喉镜、气管镜等开放性检查诊室设置情况。

2.5 以数字技术支撑信息共享体系建设

2.5.1 医疗机构与属地疾控中心的信息共享 疾控和救治密不可分，贯穿传染病监测预警、流行病学调查、疫情报告、病原学检测、预防控制、医疗救治等方面，联通着“预防-控制-治疗”全链条、各环节。信息化时代，大数据的作用凸显，医疗机构应当与属地疾控中心建立信息共享机制，一体联动。医疗机构应当强化监测预警，特别是群体性不明原因发热、肺炎等疾病的监测，为疾控机构信息收集、分析、利用提供数据，有利于疾控机构及时向卫生部门决策提供技术支撑，通过卫生部门将信息通报其他医疗机构，及早控制事态发展。疾控机构信息数据对医疗机构开放，医疗机构可以通过分配的账号密码访问相关数据，及时获得预警信息。

2.5.2 不同医疗机构之间的信息共享 从本次新冠肺炎疫情看，有的患者为了不在发热门诊就诊，故意吃退烧药，隐瞒旅居史、接触史及病史症状等情况时有发生。同一区域不同医疗机构之间应建立信息共享机制和患者就诊信用制度，挖掘大数据，对同一地区同一时间段不同医院症状相同患者进行预警和统计分析，防止患者在不同医疗机构之间的交叉感染。对于基层医院向定点医院转诊患者有反馈机制。特别是在疫情防控期间，将患者在一个医疗机构的欺骗等不良信息共享至其他医疗机构，可以有效防止不良行为的再次发生[3]。

2.5.3 同一医疗机构内部的信息共享 疫情期间，处在防控一线的重点科室之间信息共享显得尤为重要，预检分诊、门诊、急诊、发热门诊等应建立信息共享、预警和联动机制，在发现和处置高风险患者的过程中共享信息、互为补充，可开设专用诊室接诊，减少患者院内流动，确保高风险患者始终处于可控范围内。

2.5.4 加强医疗信息化建设 充分发挥大数据、人工智能、云计算等数字技术在疫情监测预警、防控救治、资源调配等方面的支撑作用[4]。推动医疗信息化建设，推动线上与线下、就诊与交通等大数据共享，推动互联网＋，拓展网上诊疗服务。推广非急诊全面预约挂号制度，挂号系统严格落实实名制及患者基本信息登记，方便充分发挥大数据的作用，及时将大数据发现的重点高风险人员推送给相关医疗机构，实现发热等高风险患者全过程追溯。

3 结语

医疗机构既是传染病发现的哨点，也是患者医疗救治的网底，在重大突发公共卫生事件应急处置中发挥着前哨和压舱作用。医疗机构是国家公共卫生应急管理体系的重要组成，是重大疫情防控救治体系的中坚力量。建立健全分级、分层、分流的重大疫情救治机制，具备与之相适应的防疫能力。医疗机构防疫能力体系化建设要有战略思维，与健康中国战略相适应，在考核评价体系中加入公卫能力指标。除了考虑突发公共卫生事件，还要立足最复杂的情况应对防范生物安全事件，提升生化袭击、“三防”和自然灾害医学救援能力，将抽组医疗队、物资储备、方案预案、技能培训和应急演练实体化、实编化、实案化。