空军飞行人员白内障三焦点人工晶体植入术后放飞2例及航空医学鉴定

杜向红，刘 勇，姜彩辉，陈 威

空军飞行人员因其复杂的飞行工作环境决定了其视功能有着更高的要求，为保证飞行安全，部分患有白内障的空军飞行人员手术后应具备良好的远、中、近视力。近年来随着精准屈光性白内障手术时代的到来，与普通的单焦点晶体只能改善单一视力相比，新型三焦点人工晶体的出现解决了白内障术后远、中、近视力同时能够改善的问题[1]。尽管外军已对多例白内障飞行员行白内障手术并成功放飞的案例，我国民航飞行员也有白内障术后特许飞行的成功案例，但对于新型三焦点人工晶体运用于患有白内障的军事飞行人员却鲜有报道。结合2例空军飞行人员白内障三焦点人工晶体植入术后的临床疗效观察，探讨三焦点人工晶体在患有白内障的空军飞行人员中的应用前景。

1 病例资料

例1，男，41岁，运输机一级飞行员，总飞行时间7 000 h。自觉右眼视力下降3个月，于2019年3月28日就诊于空军特色医学中心。查视力（C表）：右眼0.1（矫正不提高），左眼1.5；右眼晶状体核性混浊伴后囊下锅巴样混浊。对比敏感度：右眼明显低于正常，左眼在正常范围。诊断：右眼年龄相关性白内障。右眼晶体混浊、远视力不足，存在飞行安全隐患，具备手术指征。经本人及飞行人员医学鉴定委员会讨论同意后，于2019年4月4日在空军特色医学中心行右眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术。术中植入+21.0 D蔡司AT LIST tri 839MP人工晶体。术后第1天右眼远视力（C表）1.0，中距离（80 cm，E表）视力0.8，近距离（33 cm，E表）视力0.5，术后第6天查右眼远视力（C表）1.2，中距离视力0.8，近距离视力0.63。术后3个月，右眼远视力（C表）0.9，-0.50 DC×150°矫正1.0；中距离视力0.4；近距离视力0.8；暗适应：27 s。对比敏感度：双眼在正常范围。色觉正常。经中心鉴定专家委员会讨论，认为该飞行员白内障术后视功能良好且稳定，符合飞行员体检标准，给予飞行合格医学鉴定结果。放飞后6个月随访，该飞行员正常参加原运输机飞行150 h，飞行过程顺利，飞行适应性良好，仅诉夜晚右眼存在部分光晕现象。

例2，男，53岁，空中战勤人员，总飞行时间8 000 h。2019年4月因左眼视物模糊6个月就诊于空军特色医学中心。查视力（C表）：右眼1.5，左眼0.2（矫正不提高）；左眼晶状体皮质混浊。诊断：左眼年龄相关性白内障。左眼晶体混浊、远视力不足，存在危及飞行安全隐患，具备手术指征。经本人及飞行人员医学鉴定委员会讨论同意后，2019年4月17日行白内障超声乳化摘除联合三焦点人工晶体植入术，术中植入+23.0 D蔡司AT LIST tri 839MP人工晶体。术后第1天查：左眼远视力（C表）0.9，中距离视力1.0，近距离视力1.0。地面观察3个月后复查：左眼远视力0.8，+1.25 DS矫正1.0，中距离视力1.0，近距离视力0.5对比敏感度：双眼在正常范围。暗适应：30 s，视野、色觉正常。经中心鉴定专家委员会讨论，视力达标，矫正视力达标，视功能良好，飞行合格。术后6个月随访，患者飞行适应性良好。

2 讨论

2.1 飞行人员白内障患病现状 白内障作为眼科常见疾病，会对视觉功能产生不良影响，症状包括视力下降，对比敏感度降低，色觉异常，视野缺损等，这些都会对飞行安全造成威胁。白内障的发病率随着年龄增加，1997年我国抽样调查显示50岁以上白内障的发病率为2.22%[2]。飞行人员也是罹患白内障的人群之一，除了常规年龄影响之外，还可能与其工作环境有关。有研究表明，长期慢性紫外线辐射与白内障关系密切[3]。飞行人员的工作环境多为飞机前端的座舱，飞机在高空飞行时，高强度紫外线及宇宙辐射的存在使飞行员接受电力辐射影响的风险加大。这使得飞行人员可能比普通人员更早的罹患白内障。王雷和梁艳闯[4]对2009—2010年共19 578名民航飞行员体检，检出54例白内障（0.28%），40岁以上飞行员检出率为0.78%；可见随年龄增加，白内障检出率增高。随着我军飞行训练加大、特许飞行年龄延长，如何更为有效维护40岁以上经验丰富的飞行人员视力，减少因出现白内障停飞人数，成为了飞行人员眼科疾病精确诊疗的研究重点。尽管白内障是飞行人员检出率较高的疾病，但不是飞行的绝对禁忌证，截至2018年9月美国航空医学信息管理特许跟踪数据库系统显示347名空勤人员被诊断为白内障，其中仅有70名飞行人员最终被停飞。

2.2 飞行人员植入人工晶体情况以及三焦点晶体的优势及安全性 目前针对白内障治疗方法是白内障摘除联合人工晶体植入术，但以往研究发现飞行人员植入人工晶体后可能存在一定飞行风险，尤其是50岁以下的人工晶体飞行员。与相应的自然晶体飞行员相比，50岁以下的人工晶体飞行员的风险是3.72倍，而50岁以上的人工晶体飞行员的风险是1.41倍[5]。植入人工晶体后发生飞行危险可能与晶体后囊膜混浊、调节力下降、色觉异常及视野缩小等有关，影响飞行；也有可能是在航空环境中极端重力作用下，人工晶体有发生偏位的理论风险。但后来根据美国航空医学咨询部的记录，在美国空军执行飞行任务期间，目前还没有发现有人工晶体发生位置偏移的现象。此外，动物模型在受到多达12倍的重力时，植入的人工晶体也没有错位的迹象[6]。近年来随着人工晶体材料迅速改进，人工晶体光学效能大大提高，我国2013年曾报道4名民航飞行员白内障术后植入人工晶体，均成功放飞，无空中不适及事故征候反应[7]。

鉴于常用的单焦点晶体只能在某一距离形成良好视力，这也可能对飞行安全产生不利影响。近年来高质量多焦点人工晶体的问世及应用，使得术后视觉质量明显改善。de Silva等[8]对多名分别植入单焦点晶体和传统多焦点晶体的志愿者对比分析发现：2种人工晶体均可形成较好的远视力，其中多焦点晶体的近视力更好；但多焦点人工晶状体较单焦点人工晶体可能更容出现起眩光、光晕和雾视等现象。Law等[9]研究的新型三焦点人工晶体表明虽然术后最初一段时间容易产生光晕等问题，但随着时间的推移，人们对光晕的感知能力会下降，从1个月时的80%下降到6个月时的40%。Kretz等[1]对38人（76只眼）的研究也表明3个月后患者对术后出现眩光、光晕等不适现象明显减轻，此外，研究还表明三焦点晶体不仅让患者获得了更接近人的晶体的远中近全程视力，还有良好的对比敏感度及立体视觉。Mojzis等[10]在2015年观察研究了60人（120只眼）行三焦点人工晶体植入术后的视功能变化，术后1个月，远中近视力，以及对比敏感度，波前像差、离焦曲线等指标均较术前明显好转。

与之前传统的单焦点、多焦点人工晶体不同，新型的三焦点人工晶体拥有以下优点：改善中间视力、减少视觉干扰、所有照明条件下的高分辨率、瞳孔独立性。本研究中飞行人员使用的新型三焦点晶体为在光学区附加+3.33 D近视度数，附加+1.66视中度数，这样在视近、视远都不影响的前提下还可以明显提高中距离视力。同时远中近焦点的光线分配为50%、20%、30%的非对称光线[11]。当患者瞳孔变化时，各焦点分配光线强度相对稳定，从而实现拥有良好的夜间视力，有效地维护白内障术后视觉质量。

2.3 国内外飞行人员白内障医学鉴定情况 美国《空军特许飞行指南》[5]中指出：患有白内障的飞行学员、现役及非现役飞行员如晶体混浊影响视功能或进行性加重，则飞行不合格。如果混浊不明显、视力下降不明显，非进展性，则无需进行特许飞行鉴定。同时指南中还建议：白内障术后2～3个月可提交飞行结论评估，需提供IOL位置、远近视力，屈光度，视野、低对比度视力等数据。1987年Mader等[12]报道了8例白内障摘除联合IOL植入的美军飞行员，全部取得了满意的手术效果和矫正视力。1992年Moorman等[13]报道了24例美国空军飞行员进行了白内障囊外摘除+后房型IOL植入术，术后视力均达到20/20以上，24例中仅1例因视力原因停飞，复飞率达到96%。与美军不同，我军飞行人员体检标准规定：进行性晶体混浊影响飞行不合格。轰炸、运输机飞行人员人工晶体植入后，经6个月地面观察，视功能良好个别评定。但缺乏有关术后视功能评价的视力、敏感度等具体指标，且只能在术后6个月才能进行空勤结论。严重影响飞行人员恢复正常训练的时间，制约飞行部队战斗力的维护；迫切需要依据据目前白内障人工晶体的研究进展来修正解决。根据2017年亚太白内障屈光协会指南认为白内障超声乳化摘出联合人工晶体植入术后2周角膜散光已稳定，术后2～4周即可进行最终验光配镜，无需等到术后3个月进行[14]。

澳大利亚民航安全管理局认为，多焦点隐形眼镜和多焦点人工晶状体会影响视功能，禁止此类应用于人员飞行[15]。针对此种情况，2018年Lenton[15]研究了13名多焦点人工晶体植入的受试者和12名单焦点人工晶体的受试者在飞行模拟器中进行模拟飞行的视功能，结果表明，2组受试者在视力及对比敏感度方面无显著差别，多焦点组的光晕可能更明显，但裸眼的中间视力及近视力多焦点组要好于单焦点组。这是对植入多焦点人工晶体的个体进行飞行模拟的首次研究。由于新型三焦点人工晶体较传统多焦点人工晶体优势更强，本研究对2例飞行人员白内障术中植入了新型的三焦点人工晶体后观察其日间飞行不受影响，远、中、近距离视力均满意，符合军事飞行标准。尽管1例出现夜间眩光现象，一定程度影响夜间飞行，但通过习服已有逐渐改善。

综上所述，空军飞行人员作为特殊群体，比普通人员对视功能的要求更高。不同于传统多焦点人工晶体，新型三焦点晶体能够满足在空军飞行人员安全飞行所需的远、中、近视力及良好的对比敏感度，对于保障飞行安全及延长飞行年限均具有重要的意义；且由于白内障采用超声乳化手术，切口小愈合快，术后散光很快稳定，因此，建议对空军飞行人员白内障手术后3个月即可进行医学鉴定，从而缩短飞行员间断训练时间，利于迅速恢复战斗效能，从而有效维护飞行部队战斗力。