数字减影全脑血管造影术后排尿障碍的护理现状

王宏

（天津医科大学总医院，天津 300052）

数字减影全脑血管造影术又称脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是一种利用电子计算机辅助成像技术的血管检查方法，是目前脑血管疾病诊断的金标准，我国已广泛应用[1，2]。DSA术后常见并发症尿潴留具有较高的发生率[3]。术后尿潴留会对病人产生多方面不利影响，如容易导致膀胱膨胀过度，损伤逼尿肌等。目前临床常规通过留置导尿管进行预防，留置导尿既增加病人不适和不便，又增加泌尿系感染的机会，延缓病人康复[4，5]。因此本文对于国内DSA术后排尿障碍的护理现状进行综述，为临床预防及护理干预提供参考依据。

1 DSA术后排尿障碍的现状

文献报道DSA术后排尿障碍的发生率高达36%～52%，成为DSA术后发生率最高的并发症，术后排尿功能障碍既加重病人术后的紧张心理，又容易促发其他并发症的发生，严重者影响DSA手术疗效[5-7]。目前，由于股动脉是脑血管造影穿刺最常选择的穿刺部位，因此，手术后对股动脉压迫止血容易加重对膀胱区的刺激，诱发术后排尿功能障碍的发生[3]。DSA术后的排尿异常导致病人痛苦和不便加重，增加病人心理的负担，甚至经济负担，影响身体机能健康状况的恢复[7]。

2 数字减影全脑血管造影术后排尿障碍的危险因素

多项研究[3，6-9]表明多种危险因素容易促发DSA术后尿潴留的发生。

2.1 体位 DSA术后要求病人平卧，术侧下肢制动，病人无法下床如厕，因此，很多病人对床上排尿姿势不适应[7-9]而导致排尿障碍。

2.2 心理因素 心理紧张容易造成术后尿潴留的发生[7]。既往调查发现导致术后尿潴留发生的原因中，38.78%病人选择不习惯卧床，12.5%病人对环境不适应、精神紧张等[8]。分析原因，由于病人对床上排尿的不习惯，加上手术创伤疼痛等，导致病人情绪紧张，从而使副交感神经作用被抑制，导致膀胱逼尿肌紧张度减低，而尿道括约肌张力增加，引起排尿障碍。

2.3 疼痛 手术穿刺处伤口疼痛明显，加之沙袋压迫止血，病人在术后一定时间内不敢移动，更不敢主动排尿，从而容易导致膀胱充盈时间过长及过度充盈，反而导致排尿功能障碍[7]。

2.4 摄入量不足 术后病人卧床期间，由于担心床上不方便排尿，可能限制自己饮水，容易造成尿液生成减少，膀胱充盈不足，从而导致排尿功能障碍[7]。

2.5 造影剂堆积与堵塞 造影剂浓度高，堆积、堵塞在膀胱内，容易导致尿道口堵塞，不能及时排泄，从而影响排尿功能[7]。有研究表明，DSA术后饮水量增加，同时应用血管闭合器，有利于预防术后尿潴留的发生[7]。

2.6 体重指数（BMI） 若病人肥胖，腹部皮下脂肪层厚，术后对穿刺点采用绷带加压包扎时，容易对腹壁下肌肉及膀胱压迫过度，影响骶髓部位排尿中枢导致尿潴留。

2.7 性别 男性与女性相比，DSA术后发生尿潴留的机会更多。可能是因为男性面对卧床排尿时，从心理、生理上面对的问题及困难较女性更多，对男性影响更大[9]。

2.8 泌尿系感染 泌尿系感染容易诱发尿潴留[9]。因为，泌尿系感染本身表现有排尿困难、不适感、尿潴留等症状。

2.9 前列腺肥大 老年男性65岁以后前列腺不同程度增生是常见的现象。前列腺增生，会压迫尿道，易发生排尿功能障碍[9]。

2.10 年龄 有文献报道，年龄与DSA术后发生尿潴留的概率有关，大于60岁能明显增加术后尿潴留的发生率[4]。

3 数字减影全脑血管造影术后排尿障碍的护理干预现状

3.1 术前护理干预现状

3.1.1 常规术前健康教育 术前常规由责任护士与病人进行谈话，内容包括：手术的性质、方法、术中配合及特殊体位的训练，介绍术后尿潴留的发生机制及可能造成尿潴留的危险因素，预防该并发症所需要的准备、术后注意事项等。讲解成功病例，使病人树立信心，以取得其配合，告知训练方法使病人有充分的心理准备[10-14]。

3.1.2 心理干预 心理因素是导致术后尿潴留的重要因素，由于病人缺乏相关医学知识，常会出现紧张、恐惧心理。消极心理可影响手术过程及术后恢复[9,15]。目前，对于DSA术后尿潴留的心理干预措施有较多的研究。张永莹等[7]对DSA术后尿潴留的干预表明：系统康复干预对术后尿潴留的预防及处理有显著的作用。系统康复干预包括术前康复心理治疗，主要是针对病人紧张、烦躁的情绪进行针对性干预，同时提出仅依靠术前的干预，不结合术后的治疗，其效果比较局限。有研究探讨心理舒适护理：包括从病人入院、住院，到术前的耐心解释、疏导、鼓励及诱导等心理疗法，持续到术后对病人在手术过程中的感受及术后体会的关注，增强了病人对术后尿潴留的认识，消除了顾虑，增强应对的信心[9]。梁松华等[16]研究发现在罗伊适应模式的基础上构建的综合亲情、情景干预措施，对减少个体面对的刺激有效，能够充分调动病人个体应对机制，有利于缓解病人紧张、焦虑的情绪。尿潴留等并发症发生情况明显改善。

3.1.3 术前排尿平卧训练及排尿相关肌肉功能训练 术前健康教育应给予病人必要的解释，包括告知病人术后可能出现的排尿障碍及相关的术前排尿训练的作用。因为术后病人需要制动术侧下肢大约6～8小时，有必要术前指导病人提前卧床练习平卧位状态床上排尿。术前1～3天训练病人床上大小便，以一侧肢体制动的姿势在床上练习平卧位排尿 (即与术后体位一样，一侧下肢制动，另一侧下肢可弯曲、支撑、以抬高臀部及侧翻身)，每天3次以上，直到病人自觉排尿顺畅为止[7,17，18]。腹部按摩、湿热敷及听流水声可以在病人排尿时起到辅助的作用。期间结合排尿中断练习（每次排尿分3～5次完成），从而更好的训练膀胱及排尿相关肌肉的功能[7,17-19]。

相关肌肉训练包括：①缩肛练习，指导病人自己收缩会阴及肛门周围的肌肉，收缩 6～10秒/次，放松10～15 秒/次，每次 30～50 次，约 5 min，随后进行 200次快速一缩一舒锻炼，每天早晨、中午、晚上和睡前各1次；②腹肌训练，病人根据自己情况进行练习仰卧抬腿运动，每日 4 次，每次 5 min[17，18]。

研究显示：病人在手术前卧床进行排尿功能训练有助于帮助病人早期感受排尿姿势的改变，有利于尽快适应术后卧床排尿；辅助相关肌肉功能训练，能有效增强病人防治术后排尿障碍的问题[9,17，18]。

3.1.4 术前改良体位排尿训练 除了床上排尿的卧位不同，术前健康教育和术后指导的内容和方法等基本一致[20]。方法：在手术前1天开始练习，改良斜坡卧位是指摇高床头20°，病人处于头高足低位，双脚能够接触到床尾挡板，同时制动一侧的下肢，在这样的姿势下练习床上使用便盆排尿。通过护士指导与病人自主练习，达到病人在改良斜坡卧位排尿2～3次/天。研究表明改良斜坡卧位近似自然体位的感觉，较普通平卧位舒适，既能有利于病人术后尽快适应排尿姿势的改变，又在重力作用下有助于尿液和造影剂的排出，减少对病人泌尿系统的刺激和损伤[8]。

3.2 术后护理干预现状

3.2.1 体位 DSA术后嘱病人取平卧位、穿刺侧下肢制动8 h，卧床24 h方可下床[14,18]。针对术后制动时间，有研究表明术后局部沙袋压迫时间可以缩短至4～6小时，然后病人左右移动下肢，屈曲、伸展小腿，甚至可以变换成健侧卧位，12 h后可下床行走，局部制动时间减短，既能缓解术后病人腰部及背部的疼痛与不适，有利于病人尽可能快的采用原有的排尿姿势，利于防治术后排尿障碍的发生[9,13]。因此要做好病人的心理护理，在他人的帮助下可适当改变体位，以促进排尿[21]。

3.2.2 饮食护理 DSA术后指导病人选择易消化并富含纤维素类的软食，预防腹胀的发生，尤其避免进食含糖量高的食物，有利于预防尿潴留。术后鼓励病人适当增加饮水，告知病人饮水的重要性，量约800～1 000 mL，鼓励有尿意时及时排尿，既有利于造影剂的排泄，又有利于膀胱充盈产生尿意，另外，造影剂在体内代谢后大约3个小时后代谢产物可以排出，因此，DSA术后3个小时内维持充足的饮水量和尿量非常重要。对于单位时间饮水量及饮水间隔时间具有个体化。比如，老年病人由于本身肾脏功能衰退，对水的滤过及排泄能力减弱，短时间大量水摄入可能会导致水钠潴留，从而引发急性心力衰竭以及肾脏损伤，可以推荐老年人增加饮水次数，减少每次饮水量[18，19,22]。

3.2.3 排尿教育 如果病人有排尿感觉时，适当遮挡，为病人提供相对隐蔽、具有安全感的环境[6,23]。术后排尿要尽早，一般术后鼓励病人尽早主动排尿，不能等有排尿感觉时才放便器，可以提前放好便器，调动病人排尿的感觉。推荐最佳的排尿时机是术后3～4小时，若病人术后6小时以后仍无法排尿或排尿困难，需要医护人员给予更多的处理措施。

3.2.4 诱导排尿 如果病人术后出现尿潴留，可以为病人提供以下处理措施：隐蔽的环境；听流水声；利用条件反射促进排尿；开塞露注入肛门，刺激肠壁收缩，间接引起排尿；还可以配制40～50℃温水，用温水缓慢冲洗病人会阴部以刺激尿道周围神经感受器而促进排尿；腹部热敷，水温以60～70℃为宜；护士将手放置于病人下腹部膀胱膨隆处进行腹部按摩，分别向左右两个方向按摩10～20次，然后用掌根部从膀胱底向下推压，注意动作要轻柔，不能强行用力，以免造成危险。上述护理干预措施实施后，60 min后仍不能自行排尿者则采取导尿术[9]。

3.2.5 留置导尿 留置导尿强调严格无菌操作，注意首次放尿不能过快、过多，防止由于膀胱内压力骤然减低而引起的血管破裂或虚脱。应选择型号合适的导尿管，加强导管护理，预防拔管后尿潴留[9]。

3.2.6 疼痛护理 术后疼痛是导致病人尿潴留的重要因素之一。在病房内安装电视，为病人播放其喜爱的电视及音乐节目，使病人的注意力得到转移，保持良好情绪，从而减轻病人的痛苦，使其保持良好情绪，从而有利于排尿。对于疼痛较重的病人，遵医嘱给予止痛药物治疗，减轻疼痛，缓解其紧张、焦虑情绪，从而促进排尿[7]。

3.2.7 中频电治疗 中频电治疗作用机理：①膀胱平滑肌在电流的刺激作用下，其肌肉收缩力能显著增强，与此同时，电流作用可以刺激神经，进而增强膀胱逼尿肌的紧张度，松弛痉挛的尿道括约肌，从而促进排尿；②中频电刺激具有促进血液循环的作用，能够使膀胱颈部水肿减轻或消除，从而恢复尿路的畅通；③中频电不停转换的各种参数的刺激有利于产生促进舒适的感觉，从一定程度上起到转移病人对排尿疼痛的恐惧心理，有利于顺利解除排尿困难的问题[10]。

3.2.8 行为治疗 研究表明基于中医经络穴位理论发展的中医康复疗法，通过一定的按摩手法按压排尿相关穴位如关元穴、石门穴等，有利于解除排尿相关肌肉的痉挛，促进尿液的排出[10,21]。crede手法治疗：从病人脐部向耻骨方向用拳头滚动按摩，注意避免在耻骨上方加压按摩，以免引起尿液倒流致肾脏损伤。valsava法：先嘱病人深吸一口气，屏气数秒，然后缩唇用力做呼气动作，通过增加腹部压力，促进排尿。康复手法与中医按摩穴位相结合：病人平躺，取仰卧位，保持腹部肌肉放松，医生可以立于病人左侧，根据膀胱充盈程度不同，在相关穴位按压，如关元穴、石门穴等。医生手掌按压应当配合病人的呼吸，在病人呼气时压下，由浅入深，向下、向后按压，按压深度以病人能够耐受为宜。当病人感觉到下腹部有明显的下坠感时，暂停按压保持按压姿势和位置不变，约0.5～2分钟，尿液可以自行排出，随后随着膀胱充盈部位下降，继续向下按压，直至膀胱全部排空，缓慢抬起手掌，按摩结束。但应注意，类似行为治疗需要有专业知识和技术的医护人员进行操作，以保证治疗的有效性及病人的安全。

4 小结

排尿障碍作为DSA术后并发症，发生率较高，受到DSA术前、术后多方面因素的影响。而目前临床护理干预尚缺乏系统性和整体性。正如全程护理干预的理念的提出，将护理干预贯穿于病人入院到出院的全程，采用多种干预手段和形式，可能更利于DSA术后排尿困难的防治工作[11，12,18]。因此，如何在目前医院常规护理基础上，构建一种标准化、系统化、针对性强、方便易行的全程护理干预模式值得进行进一步的探讨、研究和推广。