岭南新型冠状病毒肺炎临床表现的初步分析

戴 敏，肖阁敏，王拥泽，李 林，杨跃武，谢和平，李永伟，王 威，吴英姿，胡宇旋，杨宏志

（中山大学附属第三医院中医科，广州 501630）

自2019年12月起湖北省武汉市出现了许多不明原因的肺炎，随着疫情进展，中国发现这是由一种新型冠状病毒引起，即2019年新型冠状病毒。截至2020年1月31日24时，国家卫生健康委员会收到31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例11 791例（江西省、陕西省、甘肃省各核减1例），重症病例1 795例，累计死亡病例259例，累计治愈出院病例243例，共有疑似病例17 988例[1]。

在这次疫情发生后，中医药发挥了重要作用，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》先后发布了4个版本，对全国开展中医药诊治新型冠状病毒感染的肺炎起到了指导作用。根据笔者目前有限的资料分析，本次疫病为“湿毒疫”，关键病理因素为“湿”。这一点与王玉光等[2]研究武汉市的病例资料所得结果一致。但岭南地区气温较高，所以湿从热化的可能较大，本院5例病患中，病情加重者即为湿随热化。因目前病例较少，具体病机及演变过程与其他地区的差异尚需进一步观察总结。

1 临床资料分析

1.1 一般资料 截至2020年2月1日中山大学附属第三医院共收治新型冠状病毒肺炎确诊病例5例。其中男3例，女2例。年龄分布分别为：30～39岁2例，40～49岁 1例，50～59岁 1例，60岁以上 1例。

1.2 临床表现

1.2.1 症状表现 主要表现为乏力，肌肉酸痛，干咳，发热，恶寒或不恶寒，消化道症状也比较明显（包括纳差、恶心、呕吐/腹泻），或发病早期或发病过程中，口干或口苦。这些症状与武汉发病患者表现基本一致。

1.2.2 舌象方面 5例患者中采集到4份舌象，均有不同程度的舌苔厚腻，黄或微黄腻2例，白腻2例；舌质中，舌尖红1例，其余为淡红。

2 患者详细四诊资料

2.1 病例1 患者女性，46岁。因“发热7日”于2020年1月24日入院。

患者于入院7 d前出现发热，最高体温38.3℃，无伴畏寒、寒战，无咽痛、咳嗽，无肌肉酸痛等不适，至湖北省天门市诊所就诊，诊断不详，予“头孢”抗感染2 d后，热退，后未监测体温，1 d前，患者出现咽痛、咳嗽，咯少许白痰，测体温37.3℃，并有胸闷不适，入院3 h前到本院发热门诊就诊，查血常规、肝肾功能等无明显异常，胸部CT可见双侧中下肺散在小斑片灶，不除外病毒性肺炎可能，予以收入院治疗。入院后查双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；予以奥司他韦、阿比多尔、莫西沙星抗感染治疗。1月25日初筛新型冠状病毒阳性，加用洛匹那韦利托那韦片（克力芝）治疗。1月27日确诊。

流行病学史：患者为湖北省天门市人，在广州居住，13 d前至武汉市旅游2 d后返回天门市，1月23日乘高铁到广州。与患者同游武汉的朋友5 d前确诊为新型冠状病毒肺炎。否认野生动物接触史或野生动物档口暴露史，否认禽类市场暴露史。

1月26日中医会诊，症见患者已无发热，25日曾有恶心，呕吐少量水样物，无发热恶寒，无汗出，口干、口苦，纳尚可，二便正常。舌象：舌暗红，苔白腻中厚。诊断：湿瘟，少阳湿热，太阳肺热。治法：和解少阳，化湿透热。处方：柴胡9 g，黄芩9 g，法半夏9 g，太子参 10 g，甘草 9 g，草豆蔻 6 g，厚朴 6 g，茯苓 15 g，藿香 10 g，陈皮 9 g，皂角刺 10 g，桃仁 9 g，葶苈子15 g，麻黄9 g，苦杏仁9 g，石膏20 g，天花粉15 g，共3剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

后患者病情逐渐好转，1月27日夜间至28日上午患者呕吐胃内容物3次，呕吐后无明显不适。查舌暗红苔薄白腻。后停用中药（已服药2 d）。1月29、30日间隔24 h连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性。

2.2 病例2 患者男性，37岁。因“发热伴咳嗽4日”于2020年1月22日入院。

患者入院4 d前开始出现发热，体温37.8℃，伴有乏力、咽干、咳嗽，无痰，无鼻塞、流涕，无恶寒、寒战，无腹痛、腹泻，无关节肌肉痛，无心悸、胸闷，无气促，1 d前体温升至38.3℃，乏力加重，伴全身酸痛，至社区医疗中心就诊，查血常规无异常（未见化验单），予以奥司他韦及退热药治疗，体温可降至37℃，全身酸痛减轻。入院后查CT示双肺散在小斑片状影。血常规示淋巴细胞偏低。入院后查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。予以莫西沙星（拜复乐）、替考拉宁及奥司他韦、阿比多尔抗感染治疗，丙种球蛋白支持治疗，干扰素α-2b雾化。并于1月25日确诊新型冠状病毒肺炎。期间患者仍低热37.5℃左右。

流行病学史：患者有一般接触史：患者同事于1月2日由武汉返回广州，该接触者无明显发热症状。患者妻子于1月22日出现咳嗽症状。

1月26日中医会诊，症见低热，周身乏力，胸闷，吸气时阵咳，夜间剧，无恶寒，无汗，纳差不欲食，口干，稍口苦，无腹痛腹泻，无头痛、咽痛、咽痒，有咽干，眠差难以入睡。小便可，泡沫多，大便1次/日，便质正常，已无肌肉酸痛。自诉发病初期有恶寒发热，平素畏寒畏风，易感冒。舌象：舌淡、舌尖红，苔薄白腻。诊断：湿瘟，太阳肺热，胃肠湿热。治法：透热宣肺，化湿止泻。处方：柴胡9 g，黄芩9 g，法半夏9 g，太子参 15 g，甘草 9 g，桔梗 9 g，干姜 6 g，枳壳 9 g，麻黄 9 g，葶苈子 15 g，苦杏仁 10 g，石膏 20 g，大枣10 g，天花粉 15 g，皂角刺 10 g，栀子 10 g，淡豆豉15 g，薏苡仁 24 g，金银花 15 g，连翘 10 g，共3剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

1月27日随访，患者服药后腹泻2～3次/日，发热恶寒，体温持续39.0℃左右，咳嗽加重，胸闷，无气促呼吸困难。患者遂停用中药。自行服用连花清瘟胶囊后觉胸闷缓解。

2月1日复诊，患者已无发热、咳嗽等不适症状。查舌暗红，苔薄白腻。

2.3 病例3 患者女性，56岁，以“间断咳嗽2日”于2020年1月25日入院。

患者入院2 d前无明显诱因出现咳嗽，每日2～3次，干咳，无咳痰，无发热、头痛、头晕，无胸闷、气促，无呼吸困难等不适，入院当天在本院门诊就诊，胸部CT示双肺炎症，不除外病毒性肺炎可能。入院后1月26日发热，体温38℃，无畏寒、寒战，血常规提示白细胞总数3.37×109/L，单核细胞比10.1%，C反应蛋白（CRP）7.1 mg/L。予以奥司他韦、阿比乐尔、洛匹那韦利托那韦（克力芝）、左氧氟沙星等抗感染治疗。

流行病学史：患者长期定居武汉，1月19日到广州探亲，家人均暂无发热、咳嗽等不适。否认野生动物接触史或野生动物档口暴露史，否认禽类市场暴露史。

1月26日中医会诊，症见低热，无恶寒，无汗出，口干，无口苦，纳可，腹胀，大便烂臭，1次/日，余无不适。舌象：舌尖红，苔微黄腻。诊断：湿瘟，太阳肺热，肠热气滞。治法：透热宣肺化湿。处方：麻黄9 g，苦杏仁 9 g，石膏 20 g，甘草 9 g，柴胡 9 g，黄芩 9 g，法半夏 8 g，太子参 9 g，大枣 9 g，葛根 15 g，黄连5 g，桔梗 9 g，金银花 20 g，连翘 20 g，栀子 15 g，淡豆豉 15 g，知母 10 g，天花粉 15 g，皂角刺 9 g，藿香9 g，石菖蒲9 g，枳壳15 g，草豆蔻6 g，共3剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

后患者仍有发热，于1月28—29日出现高热，最高39.1℃，伴畏寒。腹泻，但连续2次核酸检测阴性，停用洛匹那韦利托那韦（克力芝），加用盐酸氨溴索口服溶液（沐舒坦）。1月30日患者体温38.1℃，复查床边胸片考虑双肺肺炎，不除外病毒性肺炎。血常规示白细胞总数4.64×109/L，淋巴细胞绝对值0.74×109/L。血气分析：氧分压 71.1 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），二氧化碳分压 47.8 mmHg，氧合指数339。CRP 91.4 mg/L。继续目前治疗，未继续服用中药。

2月1日复诊，患者无发热，咯白痰，轻微胸闷，纳眠可，无口干、口苦，大便干，小便正常。

2.4 病例4 患者男性，64岁。因“发热伴肌肉酸痛1日”于2020年1月22日入院。

患者入院1 d前开始出现发热，无伴畏寒、寒战，测体温38.3℃，伴有双下肢肌肉关节酸痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无胸闷、心悸，自服板蓝根冲剂，症状无改善。体温进行性升高，1月22日到本院急诊就诊，查血常规未见明显异常，肝肾功能无异常，CRP 43.2 mg/L，胸部CT提示“右肺上叶、右肺中叶可见散在小斑片灶，考虑为肺炎，不除外病毒性肺炎可能”。收入院后双肺呼吸音粗，未闻及啰音。予以阿比多尔、莫西沙星、奥司他韦、替考拉宁等治疗。1月25日确诊新型冠状病毒感染肺炎，患者无发热，加用干扰素α-2b雾化，同时患者胸部CT示肺部炎症较前进展，加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40 mg，每日1次。

流行病学史：患者为武汉人，一直在武汉居住，曾到附近菜市场购买猪肉等，入院2 d前从武汉乘高铁来广州与家人团年，发病前14 d内未接触发热患者。1月21日上午乘地铁5号线转1号线，当天中午饭前及饭后均有发热。否认野生动物接触史或野生动物档口暴露史，否认禽类市场暴露史。

1月26日中医会诊，症见患者刻下无发热，无恶寒或寒战，无肌肉关节酸痛，无汗，纳可，无口干口苦，无腹痛腹胀等，眠可，二便正常。舌象：舌暗红，苔厚白腻。诊断：湿瘟，太阳肺热夹湿。治法：清热宣肺化湿。处方：麻黄6 g，苦杏仁9 g，石膏20 g，甘草 9 g，蜈蚣 6 g，葶苈子 15 g，葛根 15 g，黄芩 9 g，黄连 6 g，藿香 9 g，金银花 20 g，大枣 9 g，石菖蒲9 g，芦根 20 g，皂角刺 10 g，天花粉 15 g，连翘 20 g，共3剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

后患者仍有低至中度热，1月27日夜间出现畏寒，监测体温正常，后未再出现畏寒。根据病原学调整治疗方案为停用莫西沙星、阿比多尔，继续予以干扰素α-2b雾化，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40 mg，每日1次，以及维持替考拉宁，加用丙种球蛋白。1月28日患者再次发热至38℃，1月29日体温最高39.3℃，伴有头晕，予以高流量吸氧后指脉氧可升至96%。低流量吸氧指脉氧93%以下，符合重型病例诊断标准，加用洛匹那韦利托那韦（克力芝），停用激素及丙种球蛋白。复查血常规白细胞及降钙素原较前有所升高，不排除合并细菌感染，抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦。

1月29日中医会诊，症见患者仍发热，困倦乏力，身酸痛，干咳，昨日水样便8次，今日1次，伴明显气促。

1月31日中医会诊，症见患者仍有发热，热峰较前升高，今晨体温39.8℃，无伴畏寒，咳嗽，咯少许白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无心悸、胸痛等。由于患者已告病重，年高未能视频舌诊。

2月1日复诊，患者已转入广州市第八人民医院。

2.5 病例5 患者男性，34岁，因“发热、肌肉酸痛2日”于2020年1月26日入院。

患者于1月24日夜间开始出现发热，体温达38.5℃，伴畏寒、胸闷、全身肌肉酸痛，肌肉疼痛以腰部为甚，有咽干，无寒战，无咽痛、鼻塞，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无腹痛、腹泻，当时未就医，自行服用“退热药”后出汗并热退。次日又发热，体温达38℃，肌肉酸痛及胸闷加重，上两层楼即气促，无咳痰，胃纳差，又自行服用“退热药”。1月26日晨起体温再次升至38.5℃，肌肉酸痛及胸闷同前，自觉有轻微头晕，无头痛，为明确病情至本院发热门诊就医，急查血常规、CRP、咽拭子流感抗原正常，胸部CT提示双肺肺炎。入院后查体体型肥胖，双肺呼吸音低。既往有肥胖症、脂肪肝、高脂血症、睡眠呼吸暂停等基础疾病。予以阿比多尔、莫西沙星治疗。

流行病学史：患者最近2周先后到上海、武汉逗留，其中2020年1月18—20日在武汉武昌区居住，曾开车到汉阳区某超市购物1次，否认到华南海鲜市场或其他肉菜市场逗留，2020年1月23日开车回广州。武汉到广州的旅途中妻子、儿女同行，其中妻子同一天出现发热，儿女至今无发热。

1月26日中医会诊，症见刻下患者发热38℃，伴恶寒，无汗，动则气促，头晕，口干不苦，纳尚可，腹泻3～5次/日，大便较臭，小便黄。查舌淡红，苔黄厚腻，舌尖花剥，有裂纹。诊断：湿瘟，太阳肺热夹湿—热重于湿，热已伤津。治法：清热宣肺化湿兼养阴。处方：麻黄6 g，苦杏仁9 g，石膏20 g，甘草9 g，桔梗 9 g，金银花 20 g，连翘 20 g，芦根 20 g，牛蒡子9 g，淡竹叶 9 g，鱼腥草 20 g，柴胡 9 g，法半夏 9 g，大枣 9 g，太子参 15 g，知母 10 g，天花粉 15 g，藿香9 g，石菖蒲 9 g，草豆蔻 6 g，共 3剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。

后患者仍发热，最高39.4℃，发热时伴头晕不适，伴咳嗽，持续胸闷同前，无腹痛腹泻。1月29日确诊新型冠状病毒感染肺炎，临床分型为普通型。由于患者有高脂血症等基础病，有洛匹那韦利托那韦（克力芝）治疗禁忌症。1月29日中医会诊，症见患者仍有高热，无明显畏寒、寒战，最高体温39℃，伴有干咳，气短，无心悸，自觉精神较前改善，无腹痛、腹泻，小便正常。查舌略红，苔白厚腻，舌尖花剥较前减少，有裂纹。1月30日患者仍反复高热，最高39.5℃，无伴明显畏寒寒战，仍有干咳、气短，纳差，无恶心呕吐，无胸痛，精神、睡眠欠佳，1月29日床边胸片示双肺炎症。1月30日加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）80 mg，每日1次，静脉滴注，加用干扰素α-2b雾化治疗，继续予以莫西沙星、阿比多尔、丙种球蛋白等治疗。期间患者未规律服用中药。

3 病因病机

综合患者自起病以来的临床表现及发展变化，初步总结如下：患者出现乏力、肌肉酸痛和胃肠道表现多提示本病病位在脾、胃、大肠，即消化道；咳嗽、气促等提示病位在肺，即呼吸道，属表里同病。本病多属实证，或寒或热。根据舌象，舌腻提示湿；黄腻提示湿热，白腻提示寒湿；口干，大便臭提示湿热；病情变化较快，容易重症化符合疫毒的特点；舌暗红提示瘀；因此涉及的病理因素为：湿，热/寒，毒，瘀。

3.1 病因病机分析 元代朱丹溪说：“春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病皆相似者，名曰瘟疫病也。”2019年入冬以来，华南地区气温一直居高不下，非其时而出现其气，结合病理因素可定为“湿瘟”，考虑其传染性较强，也可定为“湿毒疫”。无论是国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室制定的新型冠状病毒肺炎中医治疗方案（试行第四版）[3]，还是王玉光等[2]的研究结果，均明确指向“湿”邪，这一点在本院的病例中也可以明确验证。感受外风夹杂“湿毒疫”，受本难知，因发知受，从阳则化热，从阴则化寒。因为天气变化，或人体体质倾向，或失治误治，而从天化，从人化。故，可见有风湿热者，有风寒湿者。根据笔者的观察由于岭南地区气温较高，所以湿从热化的可能较大，本院5例病患中，病情加重者即为湿随热化。湿性重浊黏滞，因此从目前的流行病学分析看，本病潜伏期相对较长，病程长，治愈较慢；临床表现则为肢体酸痛，沉重，乏力等。湿性趋下，所以患者有的表现为下肢酸痛乏力，或者出现腹泻。毒则指疫毒，提示其传染性和对人体的危害性，目前很多资料[4]均已表明，其传染性较强，但毒性弱于2003年的严重急性呼吸系统综合征（SARS）。至于瘀的表现主要为舌暗红，无论是寒湿或湿热，均可阻碍气机，影响气机的运行，导致血瘀。当然后期肯定有“虚”的一面，只是本次病例观察的时间较短，暂时没有发现。

3.2 病机转变预测 五运六气提示2019年气温高，庚子年属于秋金风寒甚，节后开始降温下雨潮湿，风寒湿重，岭南地处南方湿热，多气杂至，疫毒人传人，风重而善行数变，太阳少阳病风寒湿速变肺热实变而易成脓毒。加之春节期间饮食油腻，居家隔离，缺少运动，阳郁湿阻，病机变化将更加复杂。重症可能出现湿瘟之太阳病肺热实变脓毒证合少阳阳明气分病。

4 小结

5例患者中有1例病情危重，也是此次入院患者中年龄最大的1位，预后不佳，其病机特点是初起舌暗红，苔白厚腻，热重于湿，一度临床好转，数天后脾胃肺肠湿热加重呈高热持续不退，并下利多次，病情加重预后不佳。而其余4例病情相对较轻，其病机特点是风湿热并重，未表现为风寒湿。5例患者初期均未表现风寒征象。高龄患者是危重患者这一点与其他地区表现一致，高龄人群风险最高。根据5例患者表现，湿邪贯穿始终，因此，治疗过程中一定注意不可过用寒凉或糖皮质激素类引起外邪内陷，使病情加重或病势迁延慢性化。

由于此次疫情在广东散发，本院收治患者病例数少，观察时间短，且为避免感染未能脉诊，缺少脉诊资料，笔者的分析只是初步判断，还需要进一步观察总结。将这5例患者资料列出，也是抛砖引玉，希望中医界同仁共同努力，打好这个攻坚战，充分发挥中医优势。