肠内营养的应用及护理研究进展

莫玉芝，钟汝润，董 婷

（中山大学附属第三医院岭南医院，广东 广州 510530）

1 肠内营养的输注途径

肠内营养有经口和管饲两种途径。输注途径的选择取决于疾病情况、患者承受能力、肠内营养剂的种类、喂养时间长短等。

1.1 鼻胃管/鼻十二指肠管/鼻空肠管

鼻胃管置入的固定和通畅是保证营养液的正常输入，必须严格按操作规程执行。魏伟等[5]通过临床试验，研究了鼻胃管和鼻空肠管这两种鼻饲方式，结果表明更有利于患者的是鼻空肠管，使患者得到更好的营养支持，同时使并发症减少，是一种有效、安全的早期EN途径。

1.2 螺旋型鼻肠管

是经鼻-小肠的喂养管道。在插管过程中，引导钢丝可以将鼻肠管拉直，去除钢丝后，由于材料已通过引导钢丝成型，使得管道远端为螺旋状，从而可以穿过幽门，并最终停留在小肠肠腔内。一般情况下，在胃功能正常时，鼻肠管通过引导钢丝进入胃内后，在8～12小时以后通过幽门。

1.3 胃造瘘/空肠造瘘

适用于需长期肠内营养的病人，常在伴随手术时实施。陈志等[6]将临床52例患者分为两组，一组为留置鼻胃管组（NGT），另一组为经皮内镜下胃造瘘组（PEG），实验显示两组患者治疗后第二周白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）明显高于治疗前，在第四周则趋于正常，而未见医院获得性鼻窦炎的是PEG组，从统计学来说，PEG组比NGT组更有统计学意义。

2 常用肠内营养液及适应症

常见的肠内营养液有能全力、百谱利、能全素等。在实践中，护理上要根据患者具体问题具体选择合适的营养液。能全力是纤维型的肠内营养制剂，适用于大多数疾病例如自主进食困难或胃肠道功能障碍者；创伤或者烧伤导致的吞咽困难者；大手术后的处于昏迷时期的患者；不能经口进食的糖尿病患者。百谱利主要应用于胃肠道功能部分损伤且不能正常进食的患者，例如术前喂养、短肠综合征、胰腺炎等病人。能全素是一种拥有自然的淡味，可应用于患者肠道的净化和营养的改善以及一些自主进食困难的相关疾病。研究表明术后早期肠内营养治疗可以促进伤口愈合、减少术后感染、改善肝功能、促进胃肠功能恢复、缩短住院日等优点。

3 肠内营养的输入方式

肠内营养可通过三种方法进行输入，包括一次性投给、间歇性重力滴注、连续性经泵滴注。目前认为连续性经泵滴注效果最佳，但也有人持不同的观点。金瑜等通过对吸入性肺炎患者进行连续性输液泵泵入与间歇式重力滴注两种不同方式的研究，结果发现后者发生胃潴留和吸入性肺炎的不良反应低于前者，差异有统计学意义（P＜0.05）。黄忠琴等研究阐述了剪去输液管过滤器后再用输液泵的办法来进行营养液的输入。针对以上不同的说法，有人主张将APACHE（急性生理和慢性健康状况评价系统）评分应用于危重症患者肠内营养方式的选择，并根据统计知识来选择恰当的肠内营养输注方式。

4 肠内营养的并发症

肠内营养的并发症由多种因素造成，其中消化道的主要并发症有恶心、腹泻、呕吐、腹痛等，而最严重的并发症则是吸入性肺炎。在输注营养液过程中，亦会因鼻饲管大小等原因造成反流和吸入性肺炎等并发症。由于营养液的输注需要置管，长期放置管道导致咽部和食管、胃粘膜损伤。代谢类的并发症也会发生。

5 肠内营养的护理

5.1 肠内营养开始的时间

烧伤程度较重患者在烧伤后第三天开始使用营养液，每天12小时，每小时100 mL。结肠、直肠肿瘤患者术后6 h或24 h内即可开始给予肠内营养支持。此外，在某些术后早期，如胰十二指肠切除术，肠内营养较之完全胃肠外营养有明显优势。有资料显示[11]，术后六小时至一天内输入肠内营养的前提条件是胃肠道动力恢复正常。如果持续输注时间较长，会出现胃潴留、腹泻、反流、误吸等并发症，发生率可高达60%。

5.2 肠内营养液输注的温度和速度

初期使用EN会使患者出现不适症状，有的会产生腹泻、腹胀等不良反应。营养液温度过低是导致患者EN不耐受的主要原因之一。倪元红等指出，人体肠道的温度与体温基本一致。由于肠道平滑肌对温度较敏感，在温度<37℃，会引起腹泻，温度过高会引起烫伤。所以保证营养液温度在38-40℃对EN患者来说非常重要。为了避免输注时产生腹泻、急性肠扩张等不良反应，需用特定的营养泵来调节滴速，起初20～50 ml/h为宜，适应后滴速调为100～200 ml/h，在病人输注营养液过程中，应根据不同情况适当调整速度。输注速度快，肠道黏膜受到刺激后会导致应激性溃疡的发生[14]，输入速度过快会使胃残余量增加。

5.3 保持营养管在位通畅

由于鼻胃管对患者来说是异物，在使用过程中可发生意外拔出，或因呕吐、咳嗽而移位。所以对患者和家属都要提前做好宣教工作，日常护理过程中，要定时检查导管的位置，保证导管妥善固定。此外，在配制营养液时尽量去除残渣，每日更换输注管及空针等保持营养管的通畅。为预防管道堵塞，营养液输注结束后，用少量温开水冲洗管道，可保证管道通畅。

5.4 保证营养液的食用安全

营养液因适宜细菌生长而易变质，因此配置营养液时，强调现用现配，并严格掌握无菌操作原则。每24小时更换输注管，输注时保持患者体位为床头抬高35～45[15]，开启后马上使用，如暂不输注，需置于冰箱内保存，并在24 h内使用。合理使用肠内营养剂是成功进行肠内营养支持治疗的关键环节。

5.5 病情观察和营养状况检测

密切观察患者有无不良消化道反应，注意患者的粪便次数、颜色、性状，若发生腹泻，要进行大便常规检查，查明原因。当输注的营养液浓度与体积达到满足需要和患者能耐受时，每日回抽胃残余一次，保证胃残余量小于150 mL，如果残余量过多，应暂停输注一段时间或降低输注速度。肠内营养开始的前五日，营养师详细记录每日的热量及蛋白质的摄入量。

肠内营养因操作简单，价廉安全、易于推广等优点,已被临床广泛应用。它不仅可以改善患者营养状况，还能以更加简便又可靠的方法来使机体免疫功能和肠功能更好的恢复。但关于肠内营养并发症预防及营养状况检测的研究还有待进一步深入和细化，以确保每位肠内营养患者均能得到优质、专业的护理服务。