腔镜甲状腺手术入路与适应证的研究进展

陈黄宇

（玉林市第三人民医院，广西 玉林 537000）

在微创技术得到十分迅猛地发展后，腔镜甲状腺手术已经愈加成熟，对比传统甲状腺手术而言，这类手术不会在颈部留下较大的创伤，且康复更为迅速，获得了许多医护人员、患者的肯定和接受。近几年，腔镜甲状腺手术有关的适应证已经由一般的良性病变逐步进展到低度恶性甲状腺癌的治疗，选择性地对淋巴结进行清扫也能够实现。而腔镜甲状腺手术经过了数十年的发展，其入路也有所改变，由传统的颈部、锁骨，直至经腋窝、腋乳，到现阶段完全经乳晕、口腔前庭等，能够最大限度地满足于患者对微创手术所给予的各项要求。

1 腔镜甲状腺手术入路与其有关的适应症

1.1 经腋窝、腋乳入路腔镜甲状腺手术

经腋窝、腋乳入路腔镜甲状腺手术（Endoscopic thyroidectomy via axillary and axillary breast approach），是以病变患侧的腋窝、腋乳为穿刺操作口，适用于甲状腺单侧单个肿瘤，且肿瘤直径小于4 cm，只摘除瘤体而不包括甲状腺组织，但必须将其包膜完整地切除，如为甲状腺腺叶部分切除术，多用于甲状腺的一个侧叶有良性肿瘤，甲状腺可连同肿瘤及同侧叶部分腺体组织一并切除。此两种手术入路受限较多，如双侧甲状腺肿物、甲状腺过大、实质肿块大于4 cm等均无法实施手术，故而目前不作为腔镜甲状腺手术的首选入路。

1.2 完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术

完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术（Endoscopic thyroidectomy via areola approach），是以双侧乳晕为穿刺操作口，适用于甲状腺的一侧叶或者双侧叶有腺瘤或者结节性甲状腺肿，可连同肿瘤及同侧叶的大部分腺体组织一并切除，同时也适用于原发性或是继发性甲亢的手术治疗。相对于腋窝、腋乳入路腔镜甲状腺手术而言，其操作范围更广，可以根据患者的病情同时对双侧甲状腺进行处理[1]，目前常作为腔镜甲状腺手术的首选入路。

该手术难度在于实施皮下分离期间，分离层次的选择，根据操作经验应在深筋膜浅层实施分离。而对于分离的深浅程度，若过浅就会伤害到较多的皮下脂肪，引发脂肪液化，无法保障预后；若过深就会伤害到胸肌而引发出血，对术野及各项操作带来影响[2]。在全方位地暴露出甲状腺后，可以在腺体上缝一个“8”字状的牵引线，以将其引出体外，促进暴露与牵引。为了减少出血对术野所带来的影响，应先对甲状腺动静脉实施处理。在对肌肉进行缝合期间，应尽可能地实施原位缝合，以利于美容[3]。处于腔镜下开展手术，由于能够放大各类实物，所以，可以更为清晰地暴露出周围各个解剖结构，但是，不应特意地去暴露出喉返神经、甲状旁腺等，防止带来更多不必要的损伤。完成手术及操作后，仅需在原来乳晕5 mm的穿刺口放置皮下引流胶片，在手术结束后的24～48小时就可以将其拔除。

1.3 经口腔前庭腔镜甲状腺手术（ETOVA）

经口腔前庭腔镜甲状腺手术（Endoscopic thyroidectomy using the oral vestibular approach，ETOVA），是指经过口腔前庭内置入穿刺器，完成腔镜下甲状腺病变部位的切除。手术适应症包括：①因体表无明显可见手术疤痕，适用于对美容要求较高的患者；②甲状腺腺瘤的摘除术：术前评估为孤立的甲状腺腺瘤，只摘除腺瘤而不包括甲状腺组织，但术中必须将其包膜完整切除；③甲状腺腺叶部分切除术：多用于甲状腺的一侧叶有良性肿瘤，可以连同肿瘤及同侧叶的部分腺体组织一并切除；④甲状腺一侧叶全切除术：常用于多发性甲状腺腺瘤局限于一侧叶时；⑤恶性程度不高，肿瘤直径较小（≤2 cm），且无周围淋巴结转移的甲状腺癌患者；⑥Ⅱ°以下甲亢患者及直径小于4 cm的胸骨后甲状腺肿[4]。手术禁忌证包括：①既往有颈部外伤手术史或曾行射频消融治疗及颈部放射治疗，局部组织粘连融合者；②甲状腺过大，实质肿块直径大于6 cm，无足够的手术操作空间者（如Ⅲ°以上甲亢患者）；③甲状腺术后复发的比较大而固定的实质性肿物；④恶性程度较高（如髓样癌、甲状腺未分化癌），且有周围淋巴结及全身多处转移的患者。同时术中需要患者尽可能地后仰头部，保持好张口位及口腔清洁，所以，颈椎病[5]、下颌、喉结过于突出、口腔畸形、口腔局部感染、张口困难[6]也属于禁忌证。

经口腔前庭腔镜甲状腺手术（ETOVA）因与常规的经口底入路间不相同，其把观察孔移到了口腔前庭。这一手术能够防止经口底入路所出现的各类弊端，不会伤害到口底各个关键的结构，提升了手术总体的安全性，同时能够对双侧病变进行处理，也可以取出较大的标本，扩宽了手术有关的适应证[7]。对于ETOVA而言，医护人员应更为注意：①这一入路把甲状腺手术的Ⅰ类切口改成了Ⅱ类，且没有放置引流，提升了积液、切口感染发生的机率，在围术期中，应使用抗生素来防控感染；②应全方位地掌握口腔前庭、下颌、颏下等有关的解剖结构，防止伤害到邻近组织；③对比传统腔镜甲状腺手术，ETOVA转变了甲状腺手术的视觉习惯，在显示器中的组织解剖图像与原来的入路手术间相颠倒，应具有更为娴熟的技术、逆向思维能力，防止伤害到关键的组织器官；④因为ETOVA切口间距甲状腺上极更近，镜头距离感更近，让对侧器械到达上极需要更大的角度，给予了相应的困难度；⑤在口腔前庭的组织较为疏松，取出较大的标本会引发切口撕裂，困难度更高，各项操作应更为温柔、谨慎，若标本太大而无法被取出，可以先在标本袋中把其进行破碎再取出[8]。对比经乳晕或是腋窝入路，ETOVA所带来的创面更小，且不会对组织造成副损伤。

经口腔前庭腔镜甲状腺手术（ETOVA）作为一种新式的腔镜甲状腺手术入路，因具备体表无明显可见手术疤痕的优点，深受对美容要求较高患者的喜爱，但在临床应用中也存在一定争议，如将Ⅰ类切口更改为Ⅱ类切口，使术后切口感染发生的机率明显增高，同时学习曲线长，手术操作难度大，国内基层医院尚未普及。由此可以预见，在未来很长一段时间内，经口腔前庭腔镜甲状腺手术（ETOVA）仍将是国内腔镜甲状腺外科领域内临床实践和研究的热点之一。

1.4 达芬奇机器人手术系统

现阶段，达芬奇机器人手术系统（Leonardo Da Vinci surgical robot）是一种新型的外科手术，其融入了许多现代化的科技，是得到了最新一代设备支持，区别于传统微创术式的手术入路[9]。达芬奇操作系统主要就是由医生控制台、机械臂塔、高精度型3 D成像视频影像平台而构成。在进行手术期间，借助控制台中的操作臂对手术台上的机械臂实施控制，在共4个机械臂中，一个是镜头臂，其余的依次是超声刀、单孔窗式抓钳、尖嘴抓钳操作臂。医护人员可以在控制台中随意切换各个操作臂，以实施暴露、转动、缝合等各项操作[10]。虽然机器人甲状腺手术依旧具有许多争议，比如，其手术所需时间较久、手术所需花费较多、体表疤痕较大等，但是，这类探究凸显出了机器人外科被应用到腔镜甲状腺手术中的前景，相信在不久后的将来，机器人系统能够更为完善。

2 结束语

综上所述，现阶段伴随着腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery，ETS）和经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的逐步开展和应用，微创、无疤痕的理念在甲状腺外科领域越来越受到重视。对比传统的开放手术，甲状腺微创手术有优势也有不足，所以，临床工作中应加强对腔镜甲状腺手术入路及适应症进行分析与研究，总结经验教训，使甲状腺微创治疗登上新的台阶，让广大患者得到更为多样化的术式选择及更好的手术疗效。